Особенности лечения больных ВИЧ-инфекцией старшего возраста. Современные схемы АРВ-терапии

пожилой возраст
75-90 лет – старческий возраст
После 90 лет – долгожители

Согласно возрастной классификации ВОЗ выделяют следующие группы:

заболевания, ассоциированные с возрастом, по сравнению с популяцией без ВИЧ.

и/или у которых были диагностированы ССЗ, нарушения липидного, углеводного обмена.

Таких пациентов можно разделить на две группы:

старше 50лет, а так же имеющие нарушения липидного и углеводного обмена , с риском ССЗ отнесены к особым группам пациентов.

(< 10%)

Средний риск (10-20%)
Изменение образа жизни
Коррекция удачна
Изменение образа жизни

Неудача коррекции
Изменение образа жизни + Изменение схемы АРТ
Коррекция удачна

Неудача коррекции
Изменение схемы АРТ
Консультация кардиолога для решения вопроса о назначении липидоснижающих препаратов

степени влияющих на липидный и углеводный обмен

пациентов назначаются следующие препараты:

гемоглобина)
TDF (при отсутствии признаков нарушения минерализации костей и/или патологии почек)
ABC ( пациенетам старше 50 лет только при отсутсвии доп.риска ссз) +3TC или FTC

женщин и от 50 до 400 кл/мкл у мужчин и нормальном уровне активности АЛТ,АСТ - NVP.
При любом количестве CD4 лимфоцитов более 50 кл/мкл и непереносимости или наличии противопоказаний к NVP – ATV. При его непереносимости EFV, ETR(в схемах второго ряда) или ИИ (RAL).
При количестве СD4 лимфоцитов менее 50 кл/мкл – ATV/r или DRV/r, при невозможности их применения FPV/r или SQV/r.  

следующие препараты:

ННИОТ - NVP, ETR(в схемах второго ряда), EFV.
ИП - Небустированный ATV, ATV/r и DRV/r в сравнении с другими ИП.
ИИ - RAL.

коррекции
Консультация кардиолога для решения вопроса о назначении липидоснижающих препаратов

ATV и в меньшей степени ATV/r.

Исследуемые группы имели сравнимый профиль безопасности
Перевод на ATV сопровождается значительным улучшением параметров липидного обмена по сравнению с пациентами, оставшимися на предыдущей схеме.

RAL
(n = 142)
Исключены: 3; осталось: 139

Продолжение ИП/r
(n = 140)
Исключены: 6; осталось: 134

57 пациентов исключены

Рандомизирование 1:1
(n = 282)

Старт

48 нед

Дизайн

SPIRAL

Esteban Martinez. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010, 24:1697–1707

Исследование SPIRAL: замена ингибиторов протеазы (усиленных ритонавиром) на RAL у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Описание: многоцентровое, открытое исследование
Длительность: 48 недель
Критерии включения: РНК-ВИЧ <50 копий/мл, приём ИП/r не менее 6 месяцев
Рандомизация: 1:1
Первичная конечная точка: доля пациентов без неудачи в терапии* на 48 неделе. Вторичная: доля пациентов без вирусологической неудачи (>50 копий) на 48 недель
*пациенты не окончившие терапию длительностью 48 недель = неудача

пациентов

SPIRAL

Esteban Martinez. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010, 24:1697–1707

protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010, 24:1697–1707

из-под наблюдения: 1
Отозвали согласие: 5
Другое: 2
Продолжена терапия: 126 (91%)

Прекратили терапию ИП/r 14 из 134 (10%)
По причинам:
НЯ: 3
Вирусологическая неудача: 2
Выбыли из-под наблюдения: 4
Отозвали согласие: 4
Другое: 1
Продолжена терапия: 120 (90%)

Прекращение АРВТ на RAL не чаще ИП/r

SPIRAL

Esteban Martinez. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010, 24:1697–1707

for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010, 24:1697–1707

*пациенты не окончившие терапию длительностью 48 недель = неудача

нарастает

SPIRAL

Esteban Martinez. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010, 24:1697–1707

профиля

SPIRAL

Esteban Martinez. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010, 24:1697–1707

возраст, диабет) – Framingham score

Что означает уменьшение показателей липидного профиля на RAL для пациентов?

SPIRAL

Worm S, et al. Triglycerides and the risk of myocardial infarction in the D:A:D study. 2010

течении 10 лет равен 10,2%.
Анализ показателей ХС/ЛПВП в группе RAL позволяет судить о снижении риска в течении 48 недель после смены терапии на -1,2% по шкале
В группе продолживших ИП/r снижение составило -0,4%
Важное отличие: значительное снижение триглицеридов (-22,09%), которое коррелирует со снижением риска инфаркта миокарда
В группе ИП/r показатель продолжал увеличиваться.

Что означает уменьшение показателей липидного профиля на RAL для пациентов?

SPIRAL

Worm S, et al. Triglycerides and the risk of myocardial infarction in the D:A:D study. 2010

RAL частота прекращения терапии по причине НЯ остается низкой n=3 (2%)
Снижение риска инфаркта миокарда за счет снижения триглицеридов (-22%)
Снижение кардиоваскулярного риска на 1,2% по шкале Framingham

Выводы

SPIRAL

Переключение на RAL

Продолжение ИП/r

Эффективная АРВТ ИП/r

Эффективность 95%
Доля пациентов без терапевтической неудачи 87%
НЯ n=3 (2%)
Увеличение показателя триглицеридов +4%
Снижение кардиоваскулярного риска 0,4% по шкале Framingham

48нед

Esteban Martinez. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010, 24:1697–1707

лечение – ИП/р не менее 6 мес
Описание исследования:
Рандомизация 1 :1 на продолжение терапии схемой с ИП/р или замену ИП/р на ралтегравир.
На 48 неделе проводился анализ следующих параметров:
Распределения жира (по данным КТ и DEXA-сканирования)
МПК и Т-показатель организма в целом, позвонков и шейки бедра

Adrian Curran et al. Body composition changes after switching from protease inhibitors to raltegravir: SPIRAL-LIP substudy. AIDS 2012, 26:475–481

SPIRAL-LIP

обеспечивает улучшение показателей минеральной плотности костей

В группе RAL выявлено статистически значимое увеличение:
Общей плотности костей (BMD)
Общей плотности бедра
Показателя Т-score бедра
Показателя Т-score позвонков L1-L4 было близко к статистически значимому
За 48 недель наметилась тенденция, но статистических различий между группами ИП/r и RAL за этот период не получено

Adrian Curran et al. Body composition changes after switching from protease inhibitors to raltegravir: SPIRAL-LIP substudy. AIDS 2012, 26:475–481

SPIRAL-LIP

жировой ткани (ВЖТ и ОЖТ) не было.
Несмотря на длительное применение ИП у пациентов, продолжавших лечение ими, через 48 недель наблюдалось статистически значимое повышение ВЖТ и ОЖТ
По жировой ткани туловища и ОЖТ имелась близкая к статистической значимости тенденция к повышению жировой ткани в группе ИП/р и незначимое снижение в группе RAL
Разница между группами была статистически не достоверной

Adrian Curran et al. Body composition changes after switching from protease inhibitors to raltegravir: SPIRAL-LIP substudy. AIDS 2012, 26:475–481

SPIRAL-LIP