Почечно-каменная болезнь

возрастная категория камнеобразования
≈ 50-80%
выраженная тенденция к рецидивному камнеобразованию1

1C. Fisang, R. Anding et. al, 2015
2F. Kum, W. Mahmalji et. al, 2016
является одной из форм
заболевания обмена веществ
2-е место
по инвалидизации среди всех урологических заболеваний
ведет к укорочению ожидаемой продолжительности жизни и может являться причиной смерти2

заболеваемости ПКБ
в РФ за период с 2004 по 2014гг.*

СТАТИСТИКА ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

* Статистическая информация. Заболеваемость населения России в 2014 году. М.; 2015 г.

М.; 2015 г.

М.; 2015 г.

терапии;
Новейших методов удаления камней;
Метаболических расстройств при камнеобразовании;
Методов метафилактического лечения.

Оптимальное лечение МКБ
требует знания:

(EAU GuideLines)

подход в диагностике;
выбор метода лечения с учетом всех прогностических критериев;
прогноз эффективности лечения;
Выбор способа метафилактики

Алгоритм МКБ

генерализованная аминоацидурия, цистинурия, галактоземия, фруктоземия и т.д), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.
В этиологии камнеобразования выделяют экзогенные и эндогенные факторы.

Рассматривает патогенетические факторы уролитиаза -
физико-химические аспекты образования камней и условия, способствующие камнеобразованию (теория катара,коллоидная теория, теория матрицы, кристаллоидная теория, протеолизно-ионная).

в
сыворотке крови

Нарушение оттока мочи

Инфекция

Ингибиторы кристаллизации
Цитрат, Mg, Zn, неорганический пирофосфат, гликозамингликаны, нефрокальцин, белок Тамма-Хорсвала

МКБ

Кристаллурия приводит к образованию мочевых ионных конгломератов вследствие наличия активных очагов патологической кристаллизации и слабости ингибиторов кристаллизации

Этиопатогенетические пути образования
мочевых камней

(Ebstein, Nicolayer, 1884)
Коллоидная теория (Schaade, Lichtwitz, 1900-1910)
Кристаллоидная теория (Ulzman, 1890)
Протеолизно-ионная теория (Единый Ю.Г. и соавт.,1989)

Последние десятилетия большое значение уделяется:
генетическим факторам возникновения МКБ
теориии нанобактерий (их способность формировать очаги кристаллизации кальция фосфата с повреждением уротелия собирательных трубочек и почечных сосочков)

Теории камнеобразования

более 30 состояний, в которых уролитиаз является главным проявлением или вносит вклад как симптом в общем проявлении болезни
Группа 1 – состояния, где наследственные элементы очевидны, гены клонированы, мутации идентифицированы и установлены причинные взаимосвязи между генотипом и фенотипом (МсК 102600, 220100, 259900 -ПГ1, 260000, 278300, 308000, 311850)
Группа 2 - состояния, где наследственные проявления прослеживаются, а генетические основы предполагаются (МсК 143870 - идиопатическая гиперкальциурия, 167030)
Группа моногенных заболеваний - аутосомные, Х-взаимосвязанные, рецессивные и доминантные состояния - с ними связано образование большинства мочевых камней.
Определение генетического вклада в уролитиаз затруднено его многофакторный природой, которые вносят вклад в кристаллизацию камнеобразующих веществ

Этиопатогенетические пути образования
мочевых камней

(цитрат, уромодулин (МсК 191845), остеопонин (МсК 166490), нефрокальцин)
присутствие в моче активаторов камнеобразования (ураты)
значение локальных изменений

Ведущие теории литогенеза определяют следующие факторы процесса камнеобразования:

мира
34 аналитических обзора
публикации за период 1964-2005гг.
поиск изданий в ресурсах PubMed и Ovid

Камни почек: глобальная картина заболеваемости, распространенности и
сопутствующих факторов риска

(разнообразны, сложны, но более очевидны)

диета
(увеличение производства пищевых продуктов, уменьшение употребления жидкости и кальция, увеличение потребления натрия и животного белка, профессиональный риск)

климат
(увеличение температуры окружающей среды)

мужчин ≥ 94 см и у женщин ≥ 80 см) (International Diabetes Federation 2005 год)
повышение уровня триглицеридов ≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или нормальный уровень триглицеридов при приеме соответствующей терапии;
артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт.ст.) или нормальное АД, контролируемое гипотензивными препаратами;
повышение уровня глюкозы плазмы ≥ 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или наличие ранее диагностированного сахарного диабета.
Мочекаменная болезнь!!!

Выявлена прямая зависимость между количеством избыточного веса и предрасполагающими факторами камнеобразования.
О.В. Константинова, М.И. Катибов, Э.К. Яненко, Д.Н. Калиниченко, Т.К. Гецаев ФГБУ «НИИ урологии» МЗ. Обследовано 54 пациента уролитиазом. 2013 г.

The effect of insulin on renal of sodium, potassium, calcium, and phosphate in man. // J Clin Invest. 1975. № 4. Р. 845-55.

Sakhaee K, Capolongo G, Maalouf NM, Pasch A, Moe OW, Poindexter J, et al. Metabolic syndrome and the risk of calcium stones. Nephrol Dial Transplant. 2012. № 8. Р. 3201-9.

ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 2013 год

Инсулин, оказывает стимулирующее влияние на секрецию ионов аммония. Инсулиновые рецепторы расположены в различных частях нефрона. При инсулинорезистентном состоянии соответственно происходит снижение продукции аммония из амиака. Компенсаторно повышается титруемая кислотность и снижается рН мочи.
Повышенное выделение кислот является предпосылкой к формированию МКБ, преимущественно мочекиского уролитиаза.

Кристаллы мочевой кислоты, которыми перенасыщена кислая моча пациентов с МС, могут служить центрами нуклеации для эпитаксиального роста кристаллов кальция оксалата 

Са с мочой и калом стимулируют активность остеобластов костной ткани с усилением процессов минерализации.
Нарушение кислотообразующей функции почек в следствие метаболического с-ма, причиной которого является возрастной андрогенодефицит, нарушения обмена Са и пуринов обеспечивает высокий риск камнеобразования.

Russell RM, eds. Present Knowledge in Nutrition, 9th ed. Washington DC: ILSI Press, 2006. 22. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Распространенность дефицита витамина Д и его влияние на физические функции у па- циенток в перименопаузе с синдромом хронической усталости (СХУ). Тезисы Всерос. науч.-практ. конф. c междунар. уч. «Алмазов- ские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Алмазова. СПб., 2011

Витамин D повышает абсорбцию Са в кишечнике, реабсорбцию Са в почечных канальцах, снижает уровень паратгормона, обладает иммуностимулирующим действием, влияет на рост и дифференциацию клеток (остеобласты,промиелоциты, миобласты)
Высокая распространенность дефицита витамина D и недостаточная его коррекция, по данным последних эпидемиологических исследований, проведенных как в странах Запада, США, так и в России, сочетается с ростом заболеваемости МКБ по всему миру.

Снижение витамина Д влияет на витамин -Д - зависимые ругуляторы гомеостаза кальция: ТRPV6 (отвечает за адсорбцию Са в ворсинчатом эпителии кишечника) кальбиндин (транспортирует Са через энтероцит к базолатеральной стороне энтероцита, где Са секретируется в кровеносное русло посредством кальциевых насосов), остеокальцин, остеопонтин (гликопротеид мочи – уропонтин).

камнеобразовании
Оксалаты – плохо растворимы в воде, только 10 - 15 % содержания оксалатов в моче определяется диетой. Предшественниками оксалата являются углеводы и аминокислоты, эндогенное происхождение оксалата на 40% обусловлено метаболизмом глицина
Фосфаты - входят в состав буферной системы крови и связывают кальций моче. Метаболизм фосфора в организме регулируется теми же гормональными факторами, что и обмен кальция: паратгормон, кальцитонин и витамин D.
Мочевая кислота - продукт обмена пуриновых оснований. Нарушения диагностируются у 34-40% пациентов с различными формами уролитиаза.
Цитрат - мощнейший ингибитор кристаллизации, регулятор образования кальциевых камней. Связываясь с кальцием, лимонная кислота снижает риск преципитации кальция оксалата и фосфата за счет подавления процессов кристаллизации и образования комплексных соединений, приводя к снижению сатурации солей Са.
Сульфаты - препятствуют образованию мочевых камней, связывая Са.

камнеобразовании
Кальций – входит в состав большинства мочевых камней. на экскрецию кальция влияет потребление животного белока, натрия, оксалата и калия.
Натрий, калий – редко входит в состав камней, регулируют кристаллизацию солей кальция в моче
Магний – активатором многих ферментов, влияет на выделение щавелевой кислоты и повышает растворимость фосфата кальция, регулирует стабильность мочи, препятствует кристаллизации Гипомагниурия встречается примерно у 30 - 50 % больных МКБ.
NH4+ (аммоний) - аналогично действию ионов Na+, K+
Белок - высокое потребление белка животного происхождения вызывает гиперурикурию, гипероксалурию, гиперкальциурию и гипоцитратурию, вследствие повышения реабсорбции цитрата

течение
Аномалии почек и мочевых путей
Мочекислые, инфекционные камни, брушит, резидуальные фрагменты/камни
Желудочно-кишечные заболевания
Эндокринологические заболевания
Нефрокальциноз
Длительная иммобилизация из-за костных повреждений
Воспалительные заболевания почек и мочевых путей
Медикаменты – пищевые добавки (содержащие Са и витамин D, аскорбиновая кислота, сульфаниламиды, триамтирен, индинавир)
Метаболические нарушения

с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей, технической возможности выполнения того или иного вмешательства.

последующим повышением
внутрилоханочного давления, которому противостоит
ригидная фиброзная капсула

после почечной колики.
Макрогематурия
обусловленная наличием камня в почке или в мочеточнике, всегда тотальная.
Гематурию принято связывать с резким повышением внутрилоханочного давления (в ходе колики) с разрывом вен форникальных сплетений.

осложняющей нефролитиаз или сочетающейся с ним в 60 – 70 случаев.

Дизурия нередко сопровождает уролитиаз, в первую очередь во время почечной колики, движения и/или отхождения конкремента. Существует точка зрения, что выраженность дизурии тем больше, чем ниже камень в мочеточнике.

Анурия встречается редко – в основном при полной окклюзии верхних мочевых путей камнями с обеих сторон или мочеточника единственной /единственно функционирующей почке

кинетических
способностей мочевых путей
Полиурический эффект
Улучшение функциональных
способностей почек и мочевых путей
Противовоспалительная и
антибактериальная терапия
Фитотерапия
Литолитическая терапия
Изменение рН мочи
Гипоурикемическая терапия
Снижение уровня кальция в
сыворотке крови

камней

Даже при идеальном удалении камня рецидивы наблюдаются через 1 год в 10%, а через 5 лет в 30-40%

Необходимо соблюдать строгие показания при отборе пациентов для оперативного вмешательства, которые в 21-36% привносят новые факторы риска рецидива камнеобразования

H.G.Tiselius, P.Alken et and.2008

с помощью малоинвазивных методик)
или его самостоятельное отхождение
не приводит к выздоровлению от МКБ, а лишь создает благоприятные условия для более эффективной терапии воспалительного процесса в почке и мочевых путях, коррекции метаболических нарушений и предотвращения рецидивного камнеобразования.

Актуальность проблемы метафилактики МКБ

числе и с помощью малоинвазивных методик) или его самостоятельное отхождение
не приводит к выздоровлению от МКБ,
а лишь создает благоприятные условия для эффективной терапии воспалительного процесса в почке и мочевых путях, коррекции метаболических нарушений и предотвращения рецидивного камнеобразования.

оперативного лечения и комплекс послеоперационных мероприятий, направленных на:
купирование воспалительных изменений в мочевых путях, нарушений уро- и гемодинамики,
стимуляцию отхождения дезинтегрированных фрагментов камня,
коррекцию выявленных метаболических нарушений и, как следствие, на предупреждение рецидивирования камнеобразования и «роста» резидуальных фрагментов камня

на

стимуляцию отхождения камня/камней;
предупреждение роста и рецидивирования камней;
определение и коррекцию обменных нарушений (при рецидивных, крупных, коралловидных, мочекислых и инфекционных камнях);
определение показаний и сроков для планового оперативного лечения.

Как результат – полноценное динамическое обследование и лечение

50% пациентов имеют 1 рецидив в жизни
около 10-20% имеют 3 и более рецидивов МКБ в жизни
(C.Fisang, R.Anding, S.Lats et al., 2015)
наиболее часто рецидивируют камни образующиеся при нарушении обмена пуринов, кальций фосфатные и инфекционные камни
наличие метаболических нарушений не всегда являются прогностическим фактором рецидива
многофакторность камнеобразования не всегда приводит к рациональной и эффективной терапии

ВСЕМ!!!

(медикаментозную) метафилактику у каждого пациента;
Диагностика и метафилактика должны быть индивидуализированы;1
Рациональный подход к определению объема обследования должен быть и ориентирован на:
частоту;
скорость рецидивного камнеобразования;
степень нарушения функционального состояния почек;
особенностей строения мочевых путей;
типа камнеобразования;
определяться факторами риска возникновения рецидива.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Метафилактика

1C. Fisang, R. Anding, S. Lats et al., 2015

Рациональная метафилактика - эффективность!

анамнеза
одиночный камень

РАЦИОНАЛЬНАЯ МЕТАФИЛАКТИКА
детский или подростковый возраст, семейный
анамнез
желудочно-кишечные заболевания
эндокринологические заболевания
длительная иммобилизация;
воспалительные заболевания, аномалии почек и
мочевых путей
медикаменты, пищевые добавки;
индивидуальное течение
резидуальные камни/фрагменты
мочекислые, фосфатные камни;
почечно-канальцевый ацидоз, нефрокальциноз;
первичная гипероксалурия, камни – цистин,
2,8-дигидроксиаденин, ксантин

низкий риск

высокий риск

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Метафилактика

нефролитиаз;
часторецидивирующее течение мочекаменной болезни;
инфекционные и фосфатные камни;
камни, образующиеся при нарушении пуринового обмена;
резидуальные клинически незначимыми камни
(как фактор риска для роста и рецидивного камнеобразования (после ДЛТ и ЧНЛТ) - группа потенциального увеличения рецидивов)

кальций-оксалатные, фосфатные, уратные, смешанные и прочие виды мочевых камней.
Анализ мочевых конкрементов дает важную информацию о нарушениях обмена веществ, выборе диетических рекомендаций и медикаментозной терапии.

актуальных проблем, решение которой напрямую связано с эффективной метафилактикой мочекаменной болезни.

мочевина, белок, мочевая кислота, кальций (ионизированный Са), натрий, фосфор, магний, хлориды, калий.

Биохимическое исследование суточной мочи:

креатинин, мочевина, мочевая кислота, натрий, фосфор, магний, кальций, оксалат, цитрат, цистин, микроскопическое исследование осадка на наличие патогномоничных кристаллов.
Для адекватной оценки метаболических нарушений необходимо минимум двукратное исследование суточных проб мочи!!!

Определение уровня паратгормона гиперпаратиреоз (?)

Оценка уровня витамина D

(недостаток/дефицит → повышение экскреции камнеобразующих веществ (Са, Ua, OX, Citr) = фактор риска МКБ. (M. Elkoushy, 2012)

Определение кривой суточного колебания уровня рН мочи

при совпадении спектра с эталонным химически чистым веществом-стандартом,
инфракрасная спектрометрия (ИКС) – основан на регистрации спектров поглощения образца в инфракрасном диапазоне,
поляризационная микроскопия (ПМ) – метод оптической и электронной диагностики структуры и морфологии камней по поперечным шлифам

осадка мочи (определение патогномоничных кристаллов)
определение рН мочи
(↑ рН при инфекционных камнях, ↓ рН при мочекислых камнях)
оценка бактериурии (определение бактерий, вырабатывающих уреазу)
качественные тесты на цистин (с нитропруссидом натрия, тест Бранда и др.)

закономерность:
мочекислый камень рецидивирует в мочекислый и фосфатный,
кальций-оксалатный в кальций-оксалатный и фосфатный,
фосфатный только в фосфатный.
Эта закономерность свидетельствует о продолжении заболевания после удаления камня, а рецидивирование в фосфатный конкремент констатирует потенциирование условий камнеобразования, в виду ощелачивания мочи и смещения рН в щелочную сторону, более 7,0.

удельной плотности мочи (увеличения суточного диуреза на 30-40% (<1010) и уменьшения возможности кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ;

сбалансированное питание с большим количеством балластного составляющего, растительных продуктов с целью уменьшения поступления и всасывания камнеобразующих веществ;

ликвидация гиподинамии, устранение стрессовых ситуаций;

адекватное лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений (ожирение, сахарный диабет, заболевания ЖКТ и печени).

литров жидкости в сутки позволяет сократить медицинские и немедицинские расходы на лечение мочекаменной болезни на 278 млн € в год!!

дело нелегкое, оно требует знакомства с водами, знания того болезненного состояния, для которого назначается вода».
проф. С.А. Смирнов –основатель Русского бальнеологического общества.

«ни один лекарственный препарат или их комбинация не сравнятся многофакторностью и быстротой комплексного действия в коррекции метаболических нарушений вызванных заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и иммуной систем организма, являющихся в большинстве случаев факторами риска развития МКБ»

гидрокарбонатно-сульфатные, сульфатно-хлоридные, хлоридно-сульфатные и более сложного состава. 
По катионам минеральные воды могут быть: натриевыми (Na), кальциевыми (Ca), магниевыми (Mg) или смешанными кальциево-магниевыми, кальциево-магниево-натриевыми и др.
По содержанию микроэлементов различают: железистые воды (Fe), мышьяковистые (As), кремнистые (Si), бромистые (B), йодистые (I) (часто йодо-бромистые).
По величине рН выделяют: сильнокислые (рН<3,5), кислые (3,5-5,5), слабокислые (5,5-6,8), нейтральные (6,8-7,2), слабощелочные (7,2-8,5), щелочные (>8,5)

Минеральные воды в метафилактике МКБ

и высокая плотность мочи являются наиболее часто встречающимися нарушениями сопутствующими камнеобразованию в мочевыводящих органах.

6,4

высокие значения рН
вегетарианская диета; употребление щелочей; потеря содержимого тонкого кишечника; гипокалиемия; почечный канальциевый ацидоз; дыхательный алкалоз; мочевая инфекция; ацетазоламид.
низкие значения рН
высокое потребление жиров и белка; употребление кислот; потеря желудочного содержимого;
диабет; подагра; почечная недостаточность; голодание; идиопатический дефект продукции; аммония физическая нагрузка

зависимости от выявленных метаболических нарушений и типа камнеобразования

Основные метаболические нарушения у больных МКБ:
гиперкальциемия, гиперкальциурия (37- 61%),
гиперфосфатемия, гиперфосфатурия,
оксалурия (8-32%),
гиперурикозурия (23-36%),
гипоцитратурия (28-44%),
гипомагниурия (6,8-19%).

и женщин 2 : 1;
рецидив наблюдается в 30-40%;
при адекватной метафилактике частота рецидивов составляет 15-18%.

всасывание кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта (абсорбтивный механизм);

нарушение метаболизма кости под действием паратгормона (резорбтивный механизм);

нарушение почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбтивный /почечный/ механизм).

диуретики, нейтральный ортофосфат калия, препараты группы аминобифосфонатов, препараты магния
резорбтивный тип
терапия - препаратами содержащими кальцитонин, препаратами группы аминобифосфонатов

NB! Растворимость кальция в моче, а отсюда и выделение его зависят от различных факторов, но, прежде всего, от рН мочи и наличия цитратов.
Гипоцитратурия, гиперурикурия
терапия - алкализирующие цитратные смеси (Блемарен,
УралитУ), аллопуринол

пациентам с гиперкальциурией:

нет четкой разницы между всасыванием Са и ренальной гиперкальциурией
нет проспективный исследований, доказывающих уменьшение частоты
рецидивов МКБ
вызывает вторичную гипероксалурию, предрасполагает к потере костной массы (в следствие отрицательного кальциевого баланса)
может привести к нарушению регуляции рецепторов к вит.D
(что ведет к интенсивному всасыванию Са в кишечнике и резорбция кости)
только совместное ограничение кальция и оксалатов предотвращает повышение экскреции оксалатов и ведет к эффективному снижению произведения кальция оксалата
В настоящее время большинство экспертов рекомендует
высокое потребление кальция!!!

результат:
недостаточности образования кальций оксалатных комплексов в кишечнике в результате низкого содержания кальция в пище
образования комплексов кальций + жирные кислоты у пациентов с гастроинтестинальными нарушениями;
повышения абсорбции щавелевой кислоты по неизвестным причинам;
употребления очень высоких доз аскорбиновой кислоты;
снижения в кишечнике популяции бактерий Oxalobacter Formigenes
(заселение с детства, снижение к-ва колоний в зрелом возрасте, не обнаруживается у 20-40% взрослых)

оксалата (щавель шпинат, орехи, вит. С в больших количествах
терапия - препараты магния, кальция, вит. В1 и В6, нормализующие щавелевокислый обмен (L-аспарагинат и Магне В6 - магния лактат с витамином В6)
- вит. А и Е - антиоксиданты, стабилизируют функцию клеточных мембран

наследственное заболевание, в б/х крови - повышен уровень гликолота
(аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма глиоксалата, обусловленное недостаточностью в печени фермента аланин-глиоксилат аминотрансферазы). На клиническом уровне - заболевание почек, на молекулярном - печени.
терапия - алкализирующие цитратные смеси
Блемарен, Уралит – У)
натрия бикарбонат, пиридоксин
- одномоментная пересадка почек и печени
диета - ограничение оксалата и кальция не эффективны
Первичная гипероксалурия тип 2 (ПГ2) - в б/х крови повышен уровень L-глицериновой кислоты (недостаток промежуточного фермента глиоксалатаредуктазы (глиоксилат - (токсичен) в гликолат)

мочи:

- струвитные камнни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного аппатита) встречаются только в инфицированной щелочной моче
- брушитные формируются в кислой среде (рН 6,5-6,8).

группах;
высокий риск воспалительных осложнений;
рецидив заболевания достигает 70% (особенно при наличии резидуальных камней);
метафилактика снижает риск рецидива до 15-20%.

у женщин, чем у мужчин, что связано с более частым инфицированием у женщин мочевыводящих путей

от камней
ликвидация нарушений уродинамики и инфекции
подкисление продуктов питания и напитков,
подкисление мочи – L-methionin 500 мг х 2-3р. в день
при фосфатурии более 35 ммоль/сут – гидроксид алюминия до 3,5 гр. с день в 2-3 приема
в особых случаях острых инфекций – ацетогидрамовая кислота
при выраженной гиперкальциурии – тиазидные диуретики
терапия почечно-канальциевого ацидоза 1 типа –
алкализирующие цитратные смеси (Блемарен), натрия бикарбонат

25-70%)
характерны для мужчин
в гериатрических группах и у лиц с метаболическим синдромом
частота рецидива 20-65%
метафилактика снижает риск рецидива до 0%
солей мочевой кислоты - уратов:
(гидроген урат аммония, гидроген урат натрия);
из ксантина;
из 2,8-дигидроксиаденина (2,8 – ДГА)
из цистина

растворению не подлежат

возможен семейный анамнез

При нарушении метаболизма пуринов
могут образовываться конкременты из:

результате превращения гипоксантина в ксантин, является конечным продуктом катаболизма нуклеиновых кислот у млекопитающих.

Выделяют: 3 основных пути образования МК в организме:
из пуринов, освобождающихся при тканевом распаде
из пуринов, содержащихся в пище
из синтетически образуемых пуринов
и 2 пути синтеза МК:
прямой (длительность 2-3 дня) –результат дезаминирования аденина, гуанина, окисления гипоксантина
непрямой (8-10 дней) - образование МК их нуклеиновых кислот, нуклеопротеидов нуклеотидов, нуклеозидов

В организме свободная мочевая кислота существует в:
лактамной форме (кетоформа) - нерастворимая
лактимной форме (еноформа) - растворимая

почка - (60-70% хронический интерстициальный нефрит, прогрессирующая ХПН)
уратный (мочекислый) нефролитиаз
мочекислый криз (экскреторная олигоанурия) -кристаллизация мочевой кислоты в терминальном отделе нефрона и на вершине почечного сосочка

действие гормонов адреналина и норадреналина на ЦНС.
Для людей с высоким уровнем мочевой кислоты характерен повышенный жизненный тонус!!! 
обладает антиоксидантными свойствами - способна взаимодействовать со свободными радикалами. 
уровень мочевой кислоты в организме контролируется на генетическом уровне

при обычной продукции и экскреции
Нормальное содержание МК в сыворотке крови при повышенной ее продукции в печени за счет усиленной экскреции почками
Гиперурикемия при повышенной продукции МК в печени и неизменившейся экскреции
Гиперурикемия при повышенной продукции МК в печени и значительным увеличением ее выделения почками
Гиперурикемия при нормальном образовании МК в печени и уменьшенной ее экскреции в следствии снижения функционального состояния почек
N МК в сыворотке крови
1 2 3 4 5
МК экскреция
N N норма

камней

вследствие гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты определяет ощелачивающее действие препарата и образования енольной формы МК
цитраты не воздействуют непосредственно на мочекислые камни
цитрат инактивирует фосфатзависимую глутаминазу → угнетает аммониогенез, что повышает выделение К и Na с мочой и приводит к смещению рН мочи в сторону алкалоза
механизм действия цитратов нельзя рассматривать как простое подщелачивание мочи.

гидроксильных групп МК во 2 и 6 положениях пуринового ядра на щелочные металлы, поступающие из цитратов
цитратные препараты не могут оказать действие на все патогенетические факторы уратного нефролитиаза
необходим дифференциальный подход к оценке гиперурикемии, т.к. только после нормализации пуринового обмена можно ожидать эффекта от цитратной терапии

питание с ограничением пуринов
Существенное увеличение диуреза
Минеральные воды с высоким содержанием бикарбоната, цитрусовые соки
Медикаментозное подщелачивание мочи - алкализирующие цитратные смеси (Блемарен, Уралит-У), бикарбонат натрия, растительные препараты Канефрон Н (рН мочи 6,2-6,8)

мочевая кислота NB! - при литолизе рН 7,0-7,2
при метафилактике рН 6,2-6,8
при низких значениях рН на фоне приема цитратов - ацетазоламид 250 мг. при гиперурикемии, гиперурикурии – аллопуринол

кислоты (ураты) - образование и рост камня из происходит
при рН выше 6,5
Подкисление мочи – L-methionin (Acimethin) или аммония хлорид (рН 5,8-6,2)
При гиперурикемии, гиперуриурии – аллопуринол

2,8-ДГА – аллопуринол 300-600 мг/сутки
Цистин - аскорбиновая кислота 3-5гр/сутки, цистинурия менее 3ммоль/сутки – каптоприл75-150 мг/сутки, тиотропин 250-2000мг/сутки; цистинурия ≥ 3-3,5 мг/сутки – D-Пенициллин 15-40 мг/кг/сутки
Ксантин – не существует

жизни и питания, в строго определенные часы трижды в день замерять рН мочи 3-5 дня.
Вывести средние показатели утреннего, дневного и вечернего рН .
ӀӀ этап. Исключить продукты богатые пуриновыми основаниями, увеличить водную нагрузку и 3-5 дня замерять рН мочи в те же часы
ӀӀӀ этап. назначаются цитратные смеси, при с гиперурикемии - аллопуринол.
Индивидуальный подбор дозировки и контроль рН мочи (обязателен в те же часы).

Время / рН 08.00 14.00 20.00
утро 5.8 6.2 6.6
день 6.0 5.4 5.8
вечер 5.0 5.8 6.0
Ср.показатель 5,7 6,0 6.2

14.00 19.00
утро 5,5 6.0 6.0
день 5,0 5.8 5.8
вечер 5,5 5.8 5.8
Ср.показатель 5.25 5.9 5.8

Для повышения дневного и вечернего показателя необходимо увеличить утреннюю и дневную дозировку.

Для повышения вечернего показателя необходимо увеличить дневную дозировку.

Время/рН 7час. 14час. 19час.
утро 7.0 7.0 6.8
день 7.2 6.8 6.6
вечер 7,0 6.8 6.8
Ср.показатель 7.0 6,73 6.6

Время/рН 07час. 14час. 19час.
утро 7.0 7.0 6.8
день 7.2 7.2 7.0
вечер 7,2 7.4 6.8
Ср.показатель 7.0 7.1 6.86

1,5 т.

1,5 т.

1,5 т.

1,0 т.

2 т.

1,0 т.

По 1,0 т. Х 3 раза в день

увеличение экскреции аммиака на фоне уменьшения содержания глутамина в крови, приводящее к ↓ рН мочи и ↓ эффективности литолиза
увеличение доз цитрата приводит к ↓ синтеза аммиака и соответственно ↑ рН мочи, но одновременно резко ↑ образование малорастворимых солей щавелевой кислоты
как следствие прекращение литолиза

добиваться повышения рН добавлением к цитрату бикарбоната натрия, котрый играет ключевую роль в определении степени почечной экспрессии цитрата
щелочные минеральные воды типа Боржоми, Есентуки,
Славяновская, Смирновская и др.
снижение уровня рН до 6,2-6,4
фитотерапия

аскорбиновой кислоты при употреблении лимонов приводит к усиленному образованию щавелевой кислоты и развитию гипероксалурии
эффективное лечение больных уратным нефролитиазом должно предусматривать резкое ограничение продуктов, содержащих большое количество витамина С

при этом снижается экскреция кальция главным образом в связи с увеличением его канальцевой реабсорбации
снижается абсорбция кальция в кишечнике из-за связывания кальция ионами цитрата
снижение числа ионизированных производных оксалата кальция ↓ риск кристаллизации
кроме того важна способность калий-натрий-цитрата ингибировать образование кристаллов

рН-зависимое растворение оксалата кальция может быть достигнуто путем создания баланса между связывающей активностью цитрата для кальция и магния для оксалата

Отсутствие токсичности, толерантности
Приемлимая стоимость

Качество лекарственного сырья
Курсовой или непрерывный прием
Переход от простого к сложному

дикая
шишки хмеля
душица обыкновенная

Н.М. Насыбуллина, 2006

якорцы стелющиеся
персик обыкновенный
василек синий посевной
петрушка огородная
горец птичий
трава золотарника
листья березы
трава грыжника
пихта сибирская
другие

Цистон

НефраДоз

Пролит

Уропрофит

Уролесан

Монурель

комплексного действия для лечения мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний почек и мочевых путей в любом возрасте

мочеточников, «каменных дорожек»
подавляет патологическую кристаллизацию в 86% случаев, при этом препарат не является специфичным для определенного вида уролитиаза ( Гресь А.А. и соавт.)
подавляет рост уратных камней -увеличивая экскрецию мочевой кислоты и повышая рН мочи до 6.2-6.8.
в эксперименте in vitro эффективен в растворении фосфатных и оксалатных камней (растворимость оксалатного камня возрастает с увеличением в его составе ведделита и от величины камня).
(Аляев Ю.Г., Белоусов С.Р., Ефимова Ю.А., Кузьмичева Г.М., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Чабан Н.Г., 2003)

«Канефрон®Н» :

активация перекисного окисления липидов,
угнетение антиоксидантной защиты организма,
нарушение метаболизма мочевой и щавелевой кислот
нарушение стабильности липидного слоя цитомембран почечного эпителия,
что усугубляет имеющиеся повреждения мембран клубочков и канальцевого эпителия.

Сидоренко С.В.2009 г.
Игнатова М.С. 2004, 2007,2009
Черепанова Е.В 2006

В Алтайском государственном медицинском университете под руководством проф. А.И Неймарка проведено исследование о влияние Канефрона Н на:
состояние клеточных мембран у больных мочекаменной болезнью
на иммунный статус больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом

Н

+ стандартная терапия

У больных МКБ наблюдается увеличение уровня активности энзимов мочи, что свидетельствует о повышении проницаемости клеточной мембраны вследствие развития тубулоинтерстициального нефрита.
ДЛТ оказывает повреждающее воздействие на цитомембрану и клеточные структуры нефрона, что подтверждается увеличением активности в моче энзимов.
Канефрон®Н способствует снижению уровня энзимурии, что указывает на его нефропротекторные свойства и, более быстрого восстановления почечной ткани.  

Неймарк А.И.2014

0,05 с показателем до лечения.

Неймарк А.И.2014

Интерлейкин 4

Фактор некроза опухолей α

Интерлейкин 1β

Динамика показателей цитокинового профиля и гуморального звена иммунитета у больных хроническим пителонефритом и МКБ

Иммуноглобулин М

Иммуноглобулин А

Иммуноглобулин G

применение препарата Канефрон®Н в комплексном лечении мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом более значительно, чем стандартное лечение ускоряет восстановление гомеостаза цитокинов, что позволяет снизить активность системного воспалительного ответа, ускорить формирование гуморального звена иммунитета и предупредить дальнейшую хронизацию процесса .

мочевых путей
Производитель: Рова Фармасьютикалз, Ирландия из экологически чистого сырья хвои

Капсулы, растворимые в кишечнике (активные ингредиенты):
пинен (α+β) 31 мг
камфен 15 мг
цинеол 3 мг
фенхон 4 мг
борнеол 10 мг
анетол 4 мг

Терпе́ны — класс углеводородов, в больших количествах содержатся в растениях семейства хвойные, во многих эфирных маслах, основной компонент смол и бальзамов.

улучшает почечный кровоток
улучшает функцию почек
повышает диурез
способствует отхождению фрагментов/камней из мочевыводящих путей после их разрушения с помощью ДЛТ или другим методом;
обладает противовоспалительным, противомикробным действием
(по отношению к целому ряду грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов),
повышает содержание защитных коллоидов в моче
повышает содержание глюкуроновой кислоты в моче

с участием более 2000 человек.

Критерий эффективности препарата оценивался по степени элиминации мочевыводящих путей от камней после лечения, его спазмоаналгетическим и антибактериальным свойствам

В период с 1954 по 1998гг. за рубежом (Чехия, Франция, Германия, Венгрия, Израиль, Италия, Польша, Япония и Венесуэла) активно проводились клинические испытания препарата Роватинекс. Общее число участников исследований превысило 1500 человек.
Engelstein D., Kahan E., Servadio 1992г. изучено действие Роватинекса у пациентов с камнями мочеточника, которым не проводилось никаких оперативных вмешательств и у пациентов с камнями почек после дистанционной литотрипсии.
Авторы отмечают значительно более высокий уровень отхождения камней в группе пациентов, принимавщих Роватинекс по сравнению с группой плацебо (78% и 52%, соответственно).
В 2010 году в Венгрии проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование применение Роватинекс в лечении МКБ. Участвовали 222 человека со средним размером камней почек 0,3-2,0см, которым была выполнена ДЛТ. Пациенты разделены на две группы, сопоставимых по возрасту, размеру и количеству камней, методам лечения.
Группа А – принимали Роватинекс и группа В – плацебо. Курс лечения 12 недель.
У 67,9% пациентов из группы А отошли камни по сравнению с 50% пациентов из группы В.

спазмолитический, так и противовоспалительные действие. К ним относятся роватинекс, цистенал, ависан и др.»
"Урология" А.Я. Пытель, Н.А. Лопаткин
Медицина. Москва,1970г. с. 298, 306

В Советском Союзе в 1961г. «Роватинекс» в лечении МКБ применял Мир Мамед Джавад-Заде

ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета,
(зав. кафедрой профессор А.И. Неймарк).

Оценка эффективности препарата Роватинекс®
в лечении больных нефролитиазом
в НИИ урологии МЗ РФ (Москва)
под руководством д.м.н., профессора Н.К. Дзеранова,
2010-2011гг.

Оценка эффективности препарата Роватинекс®
в лечении больных нефролитиазом
на кафедре эндоскопической урологии
ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ
О.В. Теодорович, А.А. Медведев, М.Н. Шатохин
2011-2012гг.

с хроническим пиелонефритом и МКБ.

Оценка эффективности препарата Роватинекс®
в лечении больных нефролитиазом
на кафедре урологии
Первого МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ
В.И. Руденко и соавт., 2014г.

Проводился анализ сроков отхождения фрагментов конкремента и оценка болевого симптома после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) на фоне приема Роватинекс®
и противомикробные свойства препарата.