Проблемы диагностики и лечения миокардитов у военнослужащих

широким спектром симптомов. Выраженные различия клинической картины болезни делают вопросы дефиниции, классификации и лечения миокардита крайне сложными;
Планирование популяционных исследований и анализ уже выполненных затруднены, так как нет единой классификации болезни и четких критериев диагностики;
К настоящему моменту нет ни зарубежных ни отечественных рекомендаций по диагностике и лечению миокардитов;
Заболевание может протекать латентно или с минимальными клиническими признаками;
Несмотря на то, что миокардит был выделен в качестве самостоятельного заболевания более 200 лет назад, до сих не решены вопросы этиологии, патогенеза, клинической диагностики и специфического лечения этого заболевания;

сохраняется достоверно большой риск летального исхода или трансплантации сердца;
Клиническая картина основных форм некоронарогенных заболеваний миокарда - миокардит, ДКМП, аритмогенная дисплазия капилляров сердца, миокардитический кардиосклероз и т.д. является идентичной, что только затрудняет выход на диагноз миокардит;
Патологоанатомические исследования не могут дать истинного представления о заболеваемости миокардитом в общей популяции. Встречаемость миокардитов в кардиологических стационарах 0-0,6%, в то же время по данным аутопсии она составляет 3-9%);

Актуальность и сложности диагностики миокардита

в плане диагностики миокардита при острых симптомах и очевидной связи с инфекционным заболеванием, в терапевтический же стационар, как правило, госпитализируются пациенты в период, когда связь с инфекционным заболеванием становится не очевидной;
- для окончательного подтверждения диагноза миокардит необходима эндомиокардинальная биопсия, особенно в случаях, когда уточнение генеза СН и угрожающих жизни нарушений ритма становится первоочередной задачей;
- данные, полученные при радиоизотопном сканировании миокарда, МРТ, ЭхоКГ и биохимических исследованиях позволяют только предполагать наличие миокардита;

Актуальность и сложности диагностики миокардита

state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases
Современный уровень знаний об этиологии, диагностике, ведению и терапии миокардита: заявленное положение Рабочей группы по болезням миокарда и перикарда Европейского кардиологического общества

СПЕЦИАЛИСТОВ ПО НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ И ПРОФИЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ПО КАРДИОЛОГИИ 2013 Г.

Рабочая группа по подготовке рекомендаций
проф. Терещенко С.Н. (г. Москва), проф. Арутюнов Г.П. (г. Москва), проф. Гиляревский С.Р. (г. Москва), д.м.н Жиров И.В. (г. Москва), д.м.н. Зыков К.А. (г. Москва), проф. Масенко В.П. (г. Москва),к.м.н. Нарусов О.Ю. (г. Москва), к.м.н. Насонова С.Н. (Москва), проф. Наумов В.Г., к.м.н. Осмоловская Ю.Ф. (г. Москва), проф. Самко А.Н. (г. Москва), к.м.н. Стукалова О.В. (Москва), к.м.н. Сычёв А.В. (Москва), д.м.н. Шария М.А. (г. Москва).

через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной и протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также поражение, возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях
Н.Р. Палеев, М.А. Гуревич, Ф.Н. Палеев, 2002

Дефиниция миокардита

Поражение сердца воспалительной природы, вызванное инфильтрацией иммунокомпетентными клетками. В процесс могут быть вовлечены кардиомиоциты, проводящая система, соединительная ткань, сосуды и перикард. Этиологическими факторами могут быть: прямое или опосредованное действие инфекционных патогенов, токсические, химические или физические агенты, реакции аллергии, гиперчувствительности или инфильтрация миокарда в рамках системных заболеваний.
Knowlton K.U., Savjoa A, Oxman MN Chapter 81- Myocarditis and Pericarditis, in: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of infectious disease, 7th Edition, 2009

кардиомиоцитов, не характерной для ишемического повреждения, связанного с коронарной болезнью сердца
Dallas, 1987

термином для обозначения этиологически совершенно разных воспалительных изменений миокарда:
очаговое или диффузное воспаление миокарда, развивающееся в результате различных инфекций, воздействия токсинов, лекарственных препаратов или иммунологических реакций, приводящее к повреждению кардиомиоцитов и развитию дисфункции миокарда.

Фундамент определения - воспалительное поражение миокарда.
Это базовое понятие дополнено идентификацией агентов, вызывающих воспаление и локализацией этого воспаления.

31 год).
Анализ причин внезапной смерти показал, что миокардит встречался в 12% случаев у лиц моложе 40 лет, что достоверно чаще, чем в старших возрастных группах.
Выявлено некоторое превалирование мужчин, заболевших острым миокардитом, над женщинами.
Миокардит остается ведущей причиной летального исхода (внезапная смерть) у детей.

Эпидемиологические данные

опосредованное воздействие;
- прямое токсическое и опосредованное, через аллергические реакции, воздействие медикаментов;
- аутоиммунные реакции у лиц страдающих системными заболеваниями соединительной ткани, ревматоидным артритом, неспецифическим язвенным колитом.
К числу редких причин относят идиопатический гигантоклеточный миокардит и некротизирующий эозинофильный миокардит.

Таким образом, ведущими этиологическими причинами миокардитов считают:

фактор некроза опухоли - α - с одной стороны снижает выраженность вирусной нагрузки, с другой стороны повышает выраженность иммунного ответа и вероятность летального исхода;
2. оксид азота - с одной стороны, подавляет репликацию вируса, с другой стороны, способствует развитию клинического манифеста кардиомиопатии, усиливая повреждения кардиомиоцитов;
3. Toll-like рецепторы - (а так же фактор дифференциации миелоида MyD88) минимизируют возможность репликации вируса в миокарде, с другой стороны, способствуют развитию воспаления в миокарде;
4. комплемент не только усиливает иммунный ответ, но и регламентирует переход в делатационную кардиомиопатию.

беременность
терапия половыми гормонами
дефицит селена,
витамин Е
хр. интоксикация парами ртути

Инфекционный агент

МИОКАРД

Гибель кардиомиоцитов

Усиление апоптоза

Иммунная реакция

Нарушение глобальной и локальной сократимости

Гемодинамические нарушения

Патогенез
Рекомендации РНМОТ и ОССН по диагностике и лечению миокардитов
(Проект 20.10.2011)

кардиосклероз (заместительный и избыточный); - нарушение метаболизма кардиомиоцитов.

Вне зависимости от этиологии и патогенеза все варианты неревматических миокардитов имеют в целом сходный набор основных элементов патогенеза, хотя и в разной степени выраженных.
К ним относятся:

Систоло-диастолическая дисфункция
Нарушение ритма и проводимости
Дилатация камер сердца

Клинические проявления заболевания

рост ОПСС;
начало развития диастолической дисфункции

2 фаза - снижение сократ. способности

3 фаза – уменьшение выраженности симптомов

прогрессивное снижение МОС;
рост ОПСС;
начало очевидного ремоделирования - увеличение полости ЛЖ
Рост диастолической дисфункции

тенденция к восстановлению сократительной способности миокарда;
некоторое снижение диастолической дисфункции

Патогенез
Рекомендации РНМОТ и ОССН по диагностике и лечению миокардитов (Проект 20.10.2011)

Вирусная инвазия
и отек

Прямое повреждающее действие вирусов, воздействие цитокинов, NO, отек миокарда, воспалительная инфильтрация

Уменьшение отека и воспалительной инфильтрации;
Развитие фиброза

инфекцией или токсическим воздействием , доказанная клиническими и лабораторными данными (выделение возбудителя, результаты р-ций нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакции гемагглютинации, ускорение СОЭ, увеличение концентрации СРБ диспротеинемия, определение АТ)
II. Большие признаки поражения миокарда:
1. патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма и проводимости);
2. повышение кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т)
3. увеличение размеров сердца по данным ЭхоКГ и рентгена
4. застойная сердечная недостаточность
5. кардиогенный шок;
6. Изменение иммунологических показателей: увеличение соотношения CD4/CD8 и количества CD22, ЦИК, положительная реакция ТМЛ.
III. Малые признаки: тахикардия (иногда брадикардия), ослабление первого тона, ритм галопа

наличия воспаления и кардиосклероза

III. Доказательство активности иммунного воспаления и повреждения кардиомиоцитов

IV. Определение возможных этиологических
факторов

II. Выявление дисфункции сердца:
Электрическая
Механическая

одышки, потливости, субфебрилитета в первую очередь необходимо исключить
миокардит

принципы)
1. Добиться санации инфекции из миокарда и очагов хронической инфекции – этиологическая терапия
2. Добиться устранения воспаления в миокарде – противовоспалительная терапия
3. Не допустить прогрессирование кардиосклероза (?)
4. Лечение клинических проявлений миокардита – терапия НК, антиаритмическая терапия, метаболическая терапия, симптоматическая терапия

и микробиологического обследования
- Если нет интоксикационного синдрома (или он очень умеренный)
Как проводить противовоспалительную терапию?
- Если биохимические маркеры воспаления повышены до 15%
- АТМ, как правило, не определяют
Как проводить цитопротективную и метаболическую терапию?
- Если не известны их роль и точки приложения

противовоспалительных препаратов.
2. Как долго лечить?
3. Что является критерием успешного лечения?

Даже установленный диагноз миокардита не позволяет врачу получить однозначный ответ на вопросы:

миокардитом, рандомизированных на 2 группы, получающих стандартную терапию и сочетание преднизолона и азатиоприна;
IMAC – 1999 (Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy): без учета этиологии лечили противовирусными иммуноглобулинами 2 мг/кг;
ESETCID – 1995 (European Study on the Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease):
- при выявлении энтеровируса назначали α – интерферон
- цитомегаловирус и аденовирус - иммуноглобулины
- аутоиммунный миокардит – преднизолон и азатиоприн

нагрузка не должна вызывать усиление симптомов недостаточности кровообращения (чувство комфорта)
При сохранении на ЭХО-КГ дисфункции ЛЖ - исключается прежний уровень нагрузок
Возможная роль дыхательных упражнений

Лечение
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ
Клинические рекомендации
Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.

20. Физическая активность должна быть ограничена в период острой фазы миокардита и не менее чем в течение 6 месяцев после нее как у спортсменов, так и у людей без спортивной подготовки. Эта рекомендация основана на мнении экспертов данной рабочей группы.

European Heart Journal (2013) 34, 2636–2648 doi:10.1093/eurheartj/eht210

возможно только в минимальных дозах - мониторинг ритма обязателен
В остром периоде при развитии угрожающие жизни нарушениях ритма, возможно имплантировать кардиовертер-дифибрилятор.
Если миокардит не обусловлен воспалительной инфильтрацией миокарда гигантоклеточными инфильтратами, то целесообразно подождать несколько недель, поскольку вероятность спонтанного восстановления ритма остается высокой

Лечение
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ
Клинические рекомендации
Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.

17. Терапия желудочковой дисфункции должна осуществляться в соответствии с существующими рекомендациями Европейского Общества Кардиологов по сердечной недостаточности.
18. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора следует отложить до разрешения острого периода течения болезни.
19. Лечение аритмии после острого периода должно осуществляться в соответствии с существующими рекомендациями Европейского Общества Кардиологов по аритмии и имплантации устройства.

European Heart Journal (2013) 34, 2636–2648 doi:10.1093/eurheartj/eht210

по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.

специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.

Нестероидные противовоспалительные средства

специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.
Статины

специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.

Иммуносупрессивная терапия

поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.

специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.

Терапия интерферонами

специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии от 2013 г.

Терапия миокардитов препаратами,
не имеющими доказательной базы