Противовоспалительные и противоаллергические средства

Содержание

Слайд 2

Воспаление универсальная реакция организма на воздействие экзогенных и эндогенных повреждающих факторов

Воспаление универсальная реакция организма на воздействие экзогенных и эндогенных повреждающих факторов

– бактериальных, вирусных, паразитарных инфекций, а также аллергических, физических
и химических агентов .
Слайд 3

В воспалительном процессе выделяют три фазы: острое воспаление, иммунную реакцию и

В воспалительном процессе выделяют три фазы: острое воспаление, иммунную реакцию и

хроническое воспаление. Медиаторами острого воспаления являются: гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины, лейкотриены.
Медиатрами хронического воспаления являются: интерлейкины 1,2,3, ФНО, ФАТ, GM-CSF стимулирующий колонии гранулоцитов-макрофагов.
Повреждение клеток при воспалении затрагивает мембраны, и лейкоциты высвобождают лизосомальные ферменты. Далее из предшественников образуется арахидоновая кислота.
Слайд 4

НАПРАВЛЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ПВС ИНГИБИРОВАНИЕ ФОСФОЛИПАЗЫ А2, КОТОРАЯ КОНТРОЛИРУЕТ ОБРАЗОВАНИЕ ПГ, ТРОМБОКСАНА,

НАПРАВЛЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ПВС

ИНГИБИРОВАНИЕ ФОСФОЛИПАЗЫ А2, КОТОРАЯ КОНТРОЛИРУЕТ ОБРАЗОВАНИЕ ПГ, ТРОМБОКСАНА, ЛЕЙКОТРИЕНОВ

И ФАТ
(ТАК ДЕЙСТВУЮТ ГК)
ИНГИБИРОВАНИЕ ЦОГ, РЕГУЛИРУЮЩЕЙ БИОСИНТЕЗ ПГ (НЕСТЕРОИДНЫЕ ПВ)
БЛОКАДА ПРОСТАНОИДНЫХ РЕЦЕПТОВ (АНТАГОНИСТ ТРОМБРКСАНА - СУЛОТРОБАН)
Слайд 5

БЛОКАДА 5 - ЛИПОКСИГЕНЕЗЫ, УЧАСТВУЮЩЕЙ В ОБРАЗОВАНИИ ЛЕЙКОТРИЕНОВ (ЗИЛЕУТОН) БЛОКАДА ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ

БЛОКАДА 5 - ЛИПОКСИГЕНЕЗЫ, УЧАСТВУЮЩЕЙ В ОБРАЗОВАНИИ ЛЕЙКОТРИЕНОВ (ЗИЛЕУТОН)
БЛОКАДА ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

(для ЛТД4 - ЗАФИРЛУКАСТ)
БЛОКАДА ФАТ РЕЦЕПТРОВ
Слайд 6

Слайд 7

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы – 1 и –2

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Неизбирательные ингибиторы
циклооксигеназы – 1 и –2 (ЦОГ

1+ЦОГ 2)
Производные салициловой кислоты
Кислота ацетилсалициловая
Производные антраниловой кислоты
Кислота мефенамовая, флуфенамовая
Производные пиразолона
Бутадион
Производные индолуксусной кислоты
Индометацин
Слайд 8

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак-натрий Производные фенилпропионовой кислоты

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Производные фенилуксусной кислоты
Диклофенак-натрий
Производные фенилпропионовой кислоты
Ибупрофен
Производные нафтилпропионовой кислоты
Напроксен
Оксикамы
Пироксикам

Слайд 9

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ II. Избирательные ингибиторы цикло-оксигеназы-2 (ЦОГ-2) Мелоксикам Немисулид

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ
II. Избирательные ингибиторы цикло-оксигеназы-2 (ЦОГ-2)
Мелоксикам
Немисулид

Слайд 10

Механизм противовоспалительного действия НПВС ↓ ЦОГ – 2 ( ↓ ПГ,

Механизм противовоспалительного действия НПВС

↓ ЦОГ – 2 ( ↓ ПГ, ↓

ФАТ, ↓ Синтез лейкотриенов )
Нарушение миграции клеток в очаг воспаления
Антиоксидантный эффект
↓ Активность ферментов, участвующих в биосинтезе гистамина, брадикинина, серотонина
↓ Выделение БАВ
↓ Продукция АТФ
↓ Синтез коллагена
Слайд 11

Механизм анальгезирующего действия ↓ ЦОГ – 1 и ЦОГ – 2

Механизм анальгезирующего действия

↓ ЦОГ – 1 и ЦОГ – 2 (

синтез простагландинов и простациклина )
↓ Образования гистамина, серотонина, брадикинина.
Уменьшение экссудации, ослабление механического давления на болевые рецепторы в тканях.
Слайд 12

Механизм жаропонижающего действия. Угнетение синтеза ПГ Е2 в ЦНС, ↓ влияние

Механизм жаропонижающего действия.
Угнетение синтеза ПГ Е2 в ЦНС, ↓ влияние

на центр терморегуляции
Подавление синтеза эндогенных пирогенов в нейтрофилах, моноцитах, ретикулоцитах
Слайд 13

Механизм антиагрегантного эффекта ↓ Тромбоксана А2

Механизм антиагрегантного эффекта
↓ Тромбоксана А2

Слайд 14

Механизм иммунодепрессивного эффекта Подавление активизации фактора транскрипции в Т – лимфацитах

Механизм иммунодепрессивного эффекта
Подавление активизации фактора транскрипции в Т – лимфацитах (↓

синтез интерлейкинов – 1,6,8, интерферона, фактора некроз опухоли )
Снижение проницаемости капилляров и затруднение контакта иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакта антител с субстратом
Слайд 15

Выраженность противовоспалительного действия ИНДОМЕТАЦИН > ДИКЛОФЕНАК > ПИРОКСИКАМ > ФЕНИЛБУТАЗОН (БУТАДИОН)

Выраженность противовоспалительного действия
ИНДОМЕТАЦИН > ДИКЛОФЕНАК > ПИРОКСИКАМ > ФЕНИЛБУТАЗОН (БУТАДИОН) >

НАПРОКСЕН > ИБУПРОФЕН >АНАЛЬГИН >АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
Слайд 16

Выраженность анальгетического действия ДИКЛОФЕНАК > ИНДОМЕТАЦИН > АНАЛЬГИН > ПИРОКСИКАМ >

Выраженность анальгетического действия
ДИКЛОФЕНАК > ИНДОМЕТАЦИН > АНАЛЬГИН
> ПИРОКСИКАМ > НАПРОКСЕН

> ИБУПРОФЕН
> ФЕНИЛБУТАЗОН > АСПИРИН
Слайд 17

Выраженность жаропонижающего действия ДИКЛОФЕНАК > ПИРОКСИКАМ > АНАЛЬГИН ИНДОМЕТАЦИН > НАПРОКСЕН

Выраженность жаропонижающего действия
ДИКЛОФЕНАК > ПИРОКСИКАМ > АНАЛЬГИН
ИНДОМЕТАЦИН > НАПРОКСЕН >
ИБУПРОФЕН >

ФЕНИЛБУТАЗОН > АСПИРИН
Слайд 18

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (ВКЛЮЧАЯ МИГРЕНЬ), ЗУБНАЯ БОЛЬ. БОЛЕВОЙ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (ВКЛЮЧАЯ МИГРЕНЬ), ЗУБНАЯ БОЛЬ.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ

УШИБАХ КОСТЕЙ, СУСТАВОВ, РАСТЯЖЕНИИ, РАЗРЫВЕ СВЯЗОК.
НЕВРАЛГИЯ, МИОЗИТ (ВНУТРЬ И МЕСТНО)
ОСТЕОАРТРОЗ (3-6 МЕСЯЦЕВ)
Слайд 19

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ (СТИМУЛЯЦИЯ АПОПТОЗА) ДИСМЕНОРЕЯ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ
ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ (СТИМУЛЯЦИЯ АПОПТОЗА)
ДИСМЕНОРЕЯ

Слайд 20

Побочные эффекты Поражение ЖКТ: Диспептические расстройства – 30 - 40%; Эрозии

Побочные эффекты
Поражение ЖКТ:
Диспептические расстройства – 30 - 40%;
Эрозии

и язвы желудка - 10 – 20 %;
Кровотечения и перфорации ЖКТ – 2 – 5 %
Слайд 21

Способствуют дезорганизации желудочного сурфактанта Нарушают состав фосфолипидов, гликолипидов и гликопротеинов эпителиальных

Способствуют дезорганизации желудочного сурфактанта
Нарушают состав фосфолипидов, гликолипидов и гликопротеинов эпителиальных

клеток.
Индометацин стимулирует карбоангидразный механизм секреции соляной кислоты, вызывает гибель эпителия
↓ ЦОГ – 1, ↓ синтез простагландинов и простациклина
Слайд 22

Сильное ульцерогенное действие оказывают пироксикам, индометацин, фенилбутазон (бутадион), кислота ацетилсалициловая Слабое

Сильное ульцерогенное действие оказывают пироксикам, индометацин, фенилбутазон (бутадион), кислота ацетилсалициловая
Слабое –

диклофенак, ибупрофен, напроксен наиболее безопасные препараты – ингибиторы ЦОГ – 2
Слайд 23

Побочные эффекты НПВС ІІ. Нефротоксичность: блокада синтеза простагландина Е2 и простациклина

Побочные эффекты НПВС
ІІ. Нефротоксичность:
блокада синтеза простагландина Е2 и простациклина в

почках
(индометацин, фенилбутазон)
- прямое влияние на паренхиму почек (интерстициальный нефрит - анальгин)
Слайд 24

ІІІ. Гематотоксичность: апластическая анемия, агранулоцитоз (производные пиразолона); - коагулопатия (↓ агрегацию

ІІІ. Гематотоксичность:
апластическая анемия, агранулоцитоз (производные пиразолона);
- коагулопатия (↓ агрегацию тромбоцитов, умеренный

антикоагулянный эффект – торможение синтеза протромбина в печени)
Слайд 25

IV. Гепатотоксичность: - изменение активности трансаминаз и других ферментов печени; -

IV. Гепатотоксичность:
- изменение активности трансаминаз и других ферментов печени;
- синдром Рейе

(повреждение митохондрий печени под влиянием кислоты ацетилсалициловой и вирусных антигенов)
Слайд 26

Побочные эффекты НПВС V. Нейротоксический эффект: Головная боль (отек мозга), головокружение,

Побочные эффекты НПВС


V. Нейротоксический эффект:
Головная боль (отек мозга), головокружение,

оглушенность, торможение рефлекторной деятельности (индометацин)
VI. Аллергические реакции:
Сыпь, отек Квинке, анафилактический шок (пиразолоны)
Слайд 27

VII. Бронхоспазм Чаще при приеме кислоты ацетилсалициловой (↓ синтеза простагландина Е2 – эндогенный бронходилататор, ↑ лейкотриенов)

VII. Бронхоспазм
Чаще при приеме кислоты ацетилсалициловой (↓ синтеза простагландина Е2

– эндогенный бронходилататор, ↑ лейкотриенов)
Слайд 28

Побочные эффекты VIII. При беременности 1. Продление сроков беременности и замедление

Побочные эффекты
VIII. При беременности
1. Продление сроков беременности и
замедление

течения родов - ↓ синтез ПГ
Е2, F2ά
2. Тератогенный эффект (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, напроксен)
Слайд 29

Основные побочные эффекты НПВП

Основные побочные эффекты НПВП

Слайд 30

Диклофенак - натрий Лидер среди НПВП по соотношению клинической эффективности, частоте

Диклофенак - натрий
Лидер среди НПВП по соотношению клинической эффективности, частоте побочных

реакции и стоимости.
Оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действия
Хорошо переносится
Слайд 31

Избирательные ингибиторы ЦОГ-2 Реже других НПВС вызывают гастродуаденальные нарушения. ↓ синтез

Избирательные ингибиторы ЦОГ-2
Реже других НПВС вызывают гастродуаденальные нарушения.
↓ синтез простациклина, катализируемого

ЦОГ-2
Нарушает метаболизм простаноидов в почках, задерживают электролиты и воду
Могут стать причиной инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и артериальной гипертензии
Слайд 32

Мелоксикам Некоторое избирательное действие в отношении ЦОГ-2 Медленно выводится из организма

Мелоксикам
Некоторое избирательное действие в отношении ЦОГ-2
Медленно выводится из организма (принимается 1

раз в сутки).
Риск кумуляции и развития токсических эффектов у больных с заболеваниями почек.
Слайд 33

Нимесулид Относительно селективный ингибитор ЦОГ-2. Не раздражает ткани (наименее выражены кислотные

Нимесулид
Относительно селективный ингибитор ЦОГ-2.
Не раздражает ткани (наименее выражены кислотные свойства)
Не оказывает

нефротоксического действия
Антиоксидантная активность
Подавляет активность фосфодиэстеразы IV типа и металлопротеаз (использование при аллергии на другие НПВС, при бронхиальной астме, менструальных и спастических болях, не оказывает разрушающего действия на суставные хрящи.
Слайд 34

Препараты, используемые для базисной терапии ревматоидного артрита Хингамин Стабилизирует клеточные мембраны

Препараты, используемые для базисной терапии ревматоидного артрита
Хингамин
Стабилизирует клеточные мембраны
Нарушает деление

клеток,
Препятствует возникновению сенсибилизированных лимфоцитов
Тормозит продукцию ИЛ-2 и ИЛ-1.
Влияет на пролиферацию фибробластов
Слайд 35

Побочные эффекты хингамина Диспептические расстройства. Изменения цвета волос. Ретинопатия.

Побочные эффекты
хингамина
Диспептические расстройства.
Изменения цвета волос.
Ретинопатия.

Слайд 36

Препараты золота Кризанол, ауронофин Откладываются в ревматоидной ткани суставов. Тормозят функцию

Препараты золота
Кризанол, ауронофин
Откладываются в ревматоидной ткани суставов.
Тормозят функцию макрофагов.
Тормозят освобождение ИЛ-1

и ИЛ-2
Снижают содержание ревматоидного фактора в плазме и уменьшают его повреждающее действие на ткани суставов
Слайд 37

Применение препаратов золота Ревматический артрит. Псориатический артрит. Побочные эффеты Нефропатия. Дерматит. Стоматит. Металлический вкус во рту.

Применение препаратов золота
Ревматический артрит.
Псориатический артрит.
Побочные эффеты
Нефропатия.
Дерматит.
Стоматит.
Металлический вкус во рту.

Слайд 38

Пеницилламин Связывает тяжелые металлы. Ликвидирует свободные радикалы кислорода. Тормозит Т-хелперную выработку

Пеницилламин
Связывает тяжелые металлы.
Ликвидирует свободные радикалы кислорода.
Тормозит Т-хелперную выработку ревматоидного фактора.
Взаимодействует с

ревматоидным фактором и разрушает его.
Нарушает созревание коллагена.
Побочные эффекты пеницилламина
Нарушение кроветворения.
Слайд 39

Иммануил Кант, сравнивал аллергические болезни с «домашним сверчком, который сидит в


Иммануил Кант, сравнивал аллергические болезни с «домашним сверчком, который сидит в

мозгу и которого никто, кроме страдальца, не слышит».
Слайд 40

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГНТ І. СРЕДСТВА ПРЕПЯТСВУЮЩИЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЮ БАВ А) ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГНТ

І. СРЕДСТВА ПРЕПЯТСВУЮЩИЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЮ БАВ
А) ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

ПРЕДНИЗОЛОН
БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ
Б) β – АДРЕНОМИМЕТИКИ АДРЕНАЛИН,
САЛЬБУТАМОЛ, ФЕНОТЕРОЛ,
САЛЬМЕТОРОЛ
В) КСАНТИНЫ ЭУФИЛЛИН, ТЕОПЕК
Г) КРОМОЛИН – НАТРИЙ, КЕТОТИФЕН
Д) М – ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ ИПРАТРОПИУМ БРОМИД
Слайд 41

А) ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 ПОКОЛЕНИЕ: ДИМЕДРОЛ, ДИАЗОЛИН 2 ПОКОЛЕНИЕ: АСТЕМИЗОЛ, ЛОРАТАДИН

А) ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
1 ПОКОЛЕНИЕ: ДИМЕДРОЛ, ДИАЗОЛИН
2 ПОКОЛЕНИЕ: АСТЕМИЗОЛ,

ЛОРАТАДИН (КЛАРИТИН)
3 ПОКОЛЕНИЕ: ФЕКСОФЕНАДИН (ТЕЛФАСТ)
Б) АНТИСЕРОТОНИНОВЫЕ ЦИПРОГЕПТАДИН
В) АНТИБРАДИКИНИНОВЫЕ ПАРМИДИН
Г) АНТАГОНИСТЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ ЗАФИРЛУКАСТ

ІІ. КОНКУРЕНТНЫЕ АНТАГОНИСТЫ МЕДИАТОРОВ АЛЛЕРГИИ

Слайд 42

ІІІ. СРЕДСТВА, УСТРАНЯЮЩИЕ ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ А) АДРЕНОМИМЕТИКИ Б) БРОНХОЛИТИКИ


ІІІ. СРЕДСТВА, УСТРАНЯЮЩИЕ ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
А) АДРЕНОМИМЕТИКИ

Б) БРОНХОЛИТИКИ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ
ЭУФИЛЛИН
IV. СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ
Слайд 43

Направленность действия лекарственных веществ при РГНТ

Направленность действия лекарственных веществ при РГНТ

Слайд 44

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ РГНТ Глюкокортикостероиды Блокада фосфолипазы 2 ↓ интерлейкина 2

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ РГНТ

Глюкокортикостероиды
Блокада фосфолипазы 2
↓ интерлейкина

2
↑ цАМФ
↓ высбовождение БАВ
↓ продуктов метаболизма арахидоновой кислоты
↓ кооперацию Т- и В-лимфоцитов
↓пролиферацию фибробластов, антителообразование и иммунных комплексов
восстановление реакции адренорецепторов на действия КА
Слайд 45

Бета-адреномиметики ↑ цАМФ ↓ входу кальция внутри клетки и выброс БАВ

Бета-адреномиметики

↑ цАМФ
↓ входу кальция внутри клетки и выброс БАВ
↑ тонус сосудов,

стимулируют деятельность сердца

↑

Слайд 46

КСАНТИНЫ Антагонисты аденозина ↓ высбовождение БАВ ↑ количество катехоламинов ↑ Т-супрессоров

КСАНТИНЫ

Антагонисты аденозина
↓ высбовождение БАВ
↑ количество катехоламинов
↑ Т-супрессоров
↓ синтез антител
↑ сократительную способность

«истощенной» диафрагмальной мыщцы
Слайд 47

Стабилизаторы клеточных мембран Кромолин-натрий ингибирует фосфодиэстеразу, ↑ цАМФ Уменьшает выделение БАВ

Стабилизаторы клеточных мембран

Кромолин-натрий
ингибирует фосфодиэстеразу, ↑ цАМФ
Уменьшает выделение БАВ
Устраняет

тахифилаксию к бета-адреномиметикам
↓ высбовождение ФАТ
Слайд 48

Кетотифен Н1-гистаминоблокатор, ↑ гистаминазу ↓ поступления кальция в клетку, ↓ гистамина

Кетотифен

Н1-гистаминоблокатор, ↑ гистаминазу
↓ поступления кальция в клетку,
↓ гистамина и

ФАТ
↑ Т-супрессоров, активность бета-адренорецепторов
легкое седативное и снотворное действия
Слайд 49

Функциональная роль гистаминовых рецепторов

Функциональная роль гистаминовых рецепторов

Слайд 50

Сравнительная характеристика Н1 – антигистаминных препаратов

Сравнительная характеристика Н1 – антигистаминных препаратов

Слайд 51

Терфенадин (гистадин)Астемизол (гистамал)Кларитин (лоратадин)

Терфенадин (гистадин)Астемизол (гистамал)Кларитин (лоратадин)


- Предыдущая
Человек и его ближайшее окружение
Следующая -
Литосфера. 6 класс

Похожие презентации

Механическая обработка корневых каналов
Болезни щитовидной железы в практике участкового терапевта
Лабораторные критерии анемического синдрома в акушерской практике
Психология болезни и инвалидности
Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Скарлатина
Обучение и воспитание детей с сенсорными нарушениями
Physical examination of the genitourinary tract: Introduction
Alloimmune hemolytic disease of the fetus. Newborn: Rh Isoimmunization
Цитостатические препараты
Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств конечностей
Физиология сердца
Возбудители атипичных пневмоний
Дефицит витаминов и минеральных веществ в питании детского и взрослого населения России
Информированность населения о мерах профилактики ожирения
Профессионализм и этика как слагаемые качества паллиативной помощи
Организация физического воспитания школьников с учетом состояния здоровья
Лечение гонартроза
Ведение беременности и родов при туберкулёзе
Повреждения костно-мышечной системы. Травмы
Воспалительные заболевания женских половых органов
Правильная осанка – залог здоровья ребенка
Реабилитация пациентов с пищевой зависимостью. Дифференциальная диагностика с соматическими болезнями
Гемотрансфузии. История переливания крови
Вегетативтік жүйке жүйесі
Репродуктивное здоровье – составляющая здоровья человека и общества
Диаскинтест. Методы ранней диагностики туберкулеза
Гравидограмманы жүргізу
Анализ и оценка деятельности врача общей практики
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть