Рак молочной железы

Заболеваемость и смертность от злокачественных заболеваний в мире

Ежегодно в мире

Рак молочной железы – самая часто встречающаяся злокачественная опухоль у женщин

На

Возраст, как фактор риска развития РМЖ

Риск
До 30 лет 1 из 2,000
До 40

Анатомия молочной железы

10 – 20 молочных протоков
Через протоки отводится содержимое из

Анатомия молочной железы

Аксиллярные, надключичные и
подключичные л/у

Большая грудная
мышца

Сосок
ареола

Лимф. сосуды

Жир.

Анатомия молочной железы

Фасция Camper
Фасция большой грудной мышцы
Соединительнотканные тяжи (Cooper’s Ligaments)

Поддержка молочной

Анатомия молочной железы

АРТЕРИАЛЬНАЯ СЕТЬ
Внутренняя грудная артерия
Латеральная грудная артерия
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СЕТЬ
Лимфоотток
Уровни лимфатических узлов

СОСУДИСТАЯ

Схема лимфатической системы МЖ

Загрудинные
л/у

Надкючичиные, подключичные,
шейные л/у

Аксиллярные
л/у

Локализация рака молочной железы

верхний наружный квадрант

Анатомия молочной железы

Уровень I – расположены латерально по отношению к малой

Факторы риска рака молочной железы

Гормональные факторы
Эндогенные - рост ЭСТРОГЕНОВ
Раннее менархе

Предраковые заболевания молочной железы

Диффузные Фиброзная
Кистозная
Фиброзно-кистозная
Узловые Фибросклероз (узловая

Варианты нормы

Женщине крайне важно быть здоровой. Это нужно не только

Классификация РМЖ

Узловая форма
Узел -плотный, бугристый, безболезненный

Наиболее частой формой рака молочной железы является узловая. Узловая форма проявляется

Симптомы подрастания опухоли
глубокое втяжение - (симптом умбиликации), деформацию молочной железы,
отёк

Деформация кожи

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ

1.Отечно-инфильтративная форма рака

Отёчно-инфильтративная форма характеризуется наличием в молочной железе плотного

2. Маститоподобный рак

Маститоподобная форма характеризуется наличием в молочной железе плотного инфильтрата

3. Рожистоподобный рак

По клинической картине напоминает рожистое воспаление. Молочная железа

4. Панцирный рак

Панцирный рак с общим некрозом кожи

Панцирная форма – молочная

Рак соска молочной железы (рак Педжета)

Рак Педжета с распадом (IV ст)

Встречается

Рак молочной железы у мужчин

Составляя менее 1% от числа

Обычно опухоль располагается под соском или эксцентрично вблизи ареолы, затем

    1. Неинвазивные
а) внутрипротоковая карцинома - рак протоков молочной железы,

2. Инвазивные    а) инвазивная протоковая карцинома
б) инвазивная протоковая карцинома с преобладанием

Пути отдаленного лимфогенного метастазирования молочной железы: 1 — парамаммарные лимфатические узлы;

TNM клиническая классификация

Т — Первичная опухоль
Т0 Первичная опухоль не определяется
Т1 Опухоль

Т4а Распространение на грудную стенку
Т4b Отек (включая «лимонную корочку»); или изъязвление

N — Регионарные лимфатические узлы
N0 Нет метастазов в регионарных
лимфатических узлах
N1

М — Отдаленные метастаз
М0 Нет признаков отдаленных метастазов
M l Имеются отдаленные

Стадия 0 (TisN0M0) Преинвазивный рак Ca in situ (CIS)

Illustration © Mary K.

Инвазивный рак

Illustration © Mary K. Bryson

Опухолевые клетки за пределами базальной мембраны

Стадия I

T1N0M0

Стадия IIa

T1N1M0
T2N0M0

Стадия IIIb-c

T4N0-2

Стадия IV

Т – любое
N – любое
М1

Клиническая диагностика

Осмотр и клиническая картина рака молочной железы
При осмотре может выявиться

При правильно проведенном осмотре могут быть замечены некоторые признаки РМЖ:
1)

Видимые признаки патологии молочной железы

1. Осмотрите перед зеркалом форму груди и внешний вид кожи и

3. В положении стоя надавите на грудь тремя средними пальцами руки.

4.

5. Затем сожмите каждый сосок по отдельности между большим и указательным

Лучевая диагностика опухолей молочной железы

Маммография
Диагностическая точность метода 75-95 %.

1. в краниокаудальной (прямой) проекции
2. боковой проекции
3. косой проекции

Маммографическое исследование

Рентгенологическая картина рака молочной железы.
Узел высокой плотности на фоне жировой

Характерные симптомы:
Тень уплотнения
Тяжи

Микрокальцинаты в опухоли

а - мультицентричные формы РМЖ
б – мультифокальная форма рака молочной железы

а

б

Рак в кисте:
а – маммограмма больной В., 51 год
б –

Ультразвуковое исследование
разрешающая способность метода не более 85%;
опухоли < 1 см

УЗИ картины РМЖ

а – гипоэхогенный узел с интенсивной акустической тенью;
б -

Дуктография

Показания - наличие выделений из соска
выявляет одиночные и множественные внутрипротоковые

в – игла в главном млечном протоке;
г – введение контраста;

в

г

дуктограмма.

Дуктография

Дуктограммы.
Внутрипротоковые папилломы

МРТ. Мультицентричная форма рака молочной железы : а – сагиттальный; б

Магнитно-резонансная томография

Компьютерная томография

Метастаз в подмышечном ЛУ до неоадъювантной химиотерапии (а) и

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КТ. Метастазы в легкие. Слева – субплевральный метастаз в левом

КТ. Плевральные метастазы на фоне гидропневмоторакса: слева – метастаз в

Отсутствие рентгенологических признаков поражения.

Метастазы рака молочной железы в L3, L5

МРТ-признаки опухолевого поражения.

МРТ. Метастазы в позвоночник.

УЗИ. Одиночный метастаз в печень.

КТ. Множественные метастазы в печень.

На границе правых лобной и теменной долей выявляется очаг, плотность

Виды биопсий

Пальпируемых опухолей
- трепанобиопсия
Непальпируемых опухолей
- пункция под контролем

(GOLD STANDARD) Биопсия молочной железы

Биопсия пальпируемых опухолей

Трепанобиопсия -

- производится с помощью специальных толстых игл,

Биопсия непальпируемых опухолей

Пункция под контролем УЗИ

а – аппарат для биопсии под контролем лучевых методов диагностики (маммотом);
б

Разметка патологического очага

на коже пациентки

на маммограмме

Стереотаксическая биопсия

Определение расположения патологического участка

а – положение пациентки на столе стереотаксической установки;

Расчет координат патологического участка

Разметка патологического очага на цифровых маммограммах. Приставка

а – забор образцов ткани из области патологического очага; б –

Биопсия сигнальных лимфатических узлов

метод проверки наличия раковых клеток в сигнальных лимфатических

Y-детекторы: слева – Finder; справа – NeoProbe-2000.

Введение красителя: слева – краситель вводится в проекции опухоли; справа –

Поиск сигнального лимфатического узла: слева – разрез тканей в области предпологаемого

Удаленный при биопсии лимфатический узел: слева сигнальный ЛУ; справа –

Контрольное использование у-детектора: слева – контроль накопления радиофармпрепарата; справа – контроль

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ
Опухолевые маркеры — это белки, появляющиеся в крови

Ключевые моменты при выборе тактики адьювантного лечения

Клинико-морфологические
Размер опухоли
Степень злокачественности
Количество пораженных лимфоузлов
Гистологический

Основа лечения - локальная терапия

Радикальная операция – удаление первичной опухоли и

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц

В объем удаляемых тканей в едином

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ МЗ РФ

Реконструкция молочной железы может быть проведена:

Подкожная мастэктомия с пластикой эндопротезом

Кожесберегающая мастэктомия

Реконструкция молочной железы с использованием экспандера и силиконового протеза

Реконструкция с использованием комбинации торакодорзального лоскута и силиконового эндопротеза

Реконструкция молочной железы с использованием TRAM-лоскута

Лекарственная терапия.

Цели:
На ранних стадиях – излечение
При метастатическом раке молочной железы -

Лекарственная терапия

Химиотерапия
Таргетная терапия
Эндокринотерапия

Схемы для неоадъювантной ХТ

AC, CAF (имеются данные о повышенной чувствительности Her2/neu+

Значение Таксотера в современной химиотерапии РМЖ

Один из наиболее активных препаратов 1

Неоадъювантная эндокринотерапия

Тамоксифен или ингибиторы ароматазы
Используется реже, но при высокой гормоночувствительности опухоли

Аримидекс, Фемара, Аромазин

Ингибиторы фермента Ароматазы:

Таргетная терапия РМЖ

Трастузумаб (Герцептин) при HER-2/neu позитивном РМЖ
Пертузумаб(Перьетта) –субдомен HER-2,при неметастатическом

Молекулярно-направленная терапия

Герцептин или трастузумаб- первое моноклональное антитело к солидным опухолям, апробированное

VEGF – МИШЕНЬ АНТИАНГИОГЕННОЙ ТЕРАПИИ препаратом бевацизумаб в лечении распространенного рака

Что такое радиотерапия?

Радиотерапия - это облучение опухоли потоком радиоактивных лучей.
Радиотерапия

ВИДЫ РАДИОТЕРАПИИ:

Внутренняя (интернальная) радиотерапия
Внешняя (экстернальная) радиотерапия

Внешняя радиотерапия:

Самый распространенный метод в радиотерапии. Специальный прибор подвергает облучению

Внутренняя радиотерапия БРАХИТЕРАПИЯ

Метод, который позволяет подвергнуть облучению непосредственно клетки, пораженные раком, с

При дистанционной радиотерапии общую дозу излучения делят на несколько относительно низких

Новое: укороченная схема лечения
30 х 2 ГР = 15 х 2,67

Стандартная лучевая терапия

Весь объем железы: 46-50 Гр за 23-25 фр.
Ложе

Лучевая терапия после мастэктомии

Показания:
•T1-2N1M0 +
<35 лет;ЛВИ;RE/RP-;HER2+
•T1-2N2-3M0
•T3-4N0-3M0

46-50Гр

50Гр

46Гр

Варианты:
•

Радикальная лучевая терапия

Показания:
• нерезектабельные T4а-dN0-3M0 .
• N3 - c mts

Применение трехмерной конформальной радиотерапии позволяет снизить уровень радиации, которому подвергаются сердце

Показатели общей 5-летней выживаемости больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания

I