Рак почки

Август 6, 2022

Содержание

2. В мире ежегодно заболевает и погибают от почечно-клеточного рака приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек
3. По современным представлениям РП является полиэтиологичным заболеванием, на его возникновение влияют генетические, гормональные, химические, иммунологические и
4. В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной гипертензией на
5. В эпидемиологических исследованиях отмечена определенная корреляция частоты возникновения рака почки с употреблением мяса, растительных продуктов, а
6. Артерии, вены и лимфоузлы почек Почечные артерии отходят аорты и впадают в почки в области ворот.
7. К предраковым заболеваниям почек относятся кисты, которые часто отличаются бессимптомным течением. Иногда появляются боль в пояснице
8. Светлоклеточный – 60-85%. Хромофильный (папиллярный) – 7-14%. Хромофобный – 4-10%. Онкоцитарный – 2-5%. Рак собирательных протоков
9. РП метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы на момент установления диагноза обнаруживаются у 25 % пациентов.
10. Локализация лимфогенных метастазов определяется анатомическими особенностями лимфооттока. При опухолях правой почки в первую очередь поражаются ретрокавальные,
11. Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и
12. Тх - первичная опухоль не может быть оценена; Т0 - нет данных о первичной опухоли; Т1-
13. Стадия I: Т1N0М0. Стадия II: Т2N0М0. Стадия III: Т1N1М0, Т2N1М0, Т3N0-1М0. Стадия IV: Т4N0-1М0, любая Т
14. Прогностически неблагоприятным являются: Общее тяжелое состояние больного. Наличие клинических симптомов заболевания на момент установления диагноза. Снижение
15. В большинстве случаев в начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Классическая триада симптомов рака почки: боль, гематурия,
16. Ранние симптомы РП: микро- и макрогематурия, боли
17. Пальпируемая опухоль - третий местный симптом рака почки, который бывает положительным у 12-15% пациентов на момент
18. Метода скрининга РП нет Выделительная урография УЗИ Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография(МРТ) Радионуклидная ренография Экскреторная урография Ангиография(АГ)
19. Рентгенография и КТ в диагностике РП
20. УЗИ в диагностике РП
21. Биопсия в диагностике РП увеличение размеров почки: деформация контуров; наличие кальцификатов; деформация чашечно-лоханочной системы; «ампутация» одной
22. Радикальная нефрэктомия остается методом выбора в лечении локальных форм РП, показана в случаях РП с инвазией
23. Первоначально при хирургическом лечении РП применялся внебрюшинный поясничный доступ. Преимуществом его является то, что ложе удаленной
24. Чрезбрюшинная нефрэктомия при РП
25. Лапароскопическая нефрэктомия
26. Резекция почки - метод выбора, когда опухоль располагается в полюсе почки, не деформирует лоханку и менее
27. Радиочастотная абляция РП
28. Солитарные метастазы РП или метастатическое поражение одного органа отмечаются в 3-11% случаев. Наиболее часто солитарными метастазами
29. Химиотерапия рака почки применяется с 60 годов прошлого века. За это время установлено, что рак почки
30. Теоретической основой иммунотерапии почечно-клеточного рака послужили факты спонтанной регрессии метастазов и обнаружение в периферической крови больных
31. Лучевая терапия применяется не только для уменьшения болевого синдрома, но и с целью стабилизации и предотвращения
32. С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами в кости в настоящее время активно
33. Результаты лечения рака почки представленные в литературе в значительной степени разнятся но, тем не менее, общие
35. Скачать презентацию

Слайд 2

В мире ежегодно заболевает и погибают от почечно-клеточного рака приблизительно

250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно.
В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости РП, мужчины заболевают почти в 2 раза чаще женщин. Так в Финляндии этот показатель составляет, соответственно – 11,8 и 6,4 на 100 тыс. жителей, в Австрии – 13,9 и 7,7, в Германии – 12,2 и 5,5; в США – 6,0 и 2,5; в Бельгии – 6,1 и 4,4; в Великобритании – 4,4 и 2,2; Греции – 4,2 и 1,5; Испании – 5,3 и 1,9.
В России заболеваемость РП составляет 8,3 и 4,3 на 100 тыс. взрослого населения. В 2011 году диагноз РП был установлен 19 657 (2,64 %) жителям, в том числе 10 872 мужчинам и 8 785 женщинам; в том же году от этого заболевания умерли 8 561 человек.
Средний возраст больных составляет около 60 лет: 59,3 у мужчин и 61,8 у женщин.

Заболеваемость РП

Слайд 3

По современным представлениям РП является полиэтиологичным заболеванием, на его возникновение

влияют генетические, гормональные, химические, иммунологические и другие факторы.
Заболеваемость почечно-клеточным раком увеличивается с возрастом и достигает максимума к 70 годам.
Доказано, что риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящим населением. По данным международных многоцентровых исследований, в течении 25 лет после отказа от курения риск появления РП снижается на 15%.
Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Колебание веса, а также значительное увеличение массы тела у взрослых являются независимыми факторами риска развития РП.

Этиология РП

Слайд 4

В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки

у больных артериальной гипертензией на 20%. Однако вопрос, является - ли причиной развития почечно-клеточного рака собственно гипертензия или развитие опухоли потенцируется применением разнообразных гипотензивных препаратов – остается неясным.
Многие авторы связывают возникновение почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития опухоли у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%.
Установлено, что в значительной степени риск развития рака почки увеличивают препараты, содержащие амфетамин.
Имеются немногочисленные литературные сообщения о том, что вероятность возникновения опухоли почки увеличивает прием анальгезирующих средств содержащих фенацетин.

Влияние гипертензии на возникновение РП

Слайд 5

В эпидемиологических исследованиях отмечена определенная корреляция частоты возникновения рака почки

с употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболеваемость почечно-клеточным раком не выявлено. Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные продукты, а вещества, образующиеся при приготовлении пищи или содержащиеся в ней.
Доказанным канцерогенным эффектом обладают, в частности, гетероциклические амины, вырабатывающиеся при высокотемпературной обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки.
Влияние употребления алкоголя, кофе и чая на заболеваемость опухолями почки не изучено.

Пищевые факторы и РП

Слайд 6

Артерии, вены и лимфоузлы почек Почечные артерии отходят аорты и впадают

в почки в области ворот. Отток крови идет по почечным венам которые выходят из ворот почки и впадают в нижнюю полую вену. Почечная артерия справа проходит под полой веной, а почечная вена слева проходит над аортой. У 1/3 людей имеются дополни-тельные почечные сосуды располагающиеся чаще ниже почечной ножки. Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам к узлам, в воротах почки, к паракавальным и ретрокавальным узлам справа и к ретро-параортальным и аортокавальным лимфоузлам слева. При поражении лимфоузлов метастазами отток лимфы становится хаотичным.

Слайд 7

К предраковым заболеваниям почек относятся кисты, которые часто отличаются бессимптомным течением. Иногда появляются

боль в пояснице или подреберье на стороне поражения, почечная колика и склонность к повышению артериального давления.
К доброкачественным опухолям почек относятся аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы, ангиомы, гемангиомы, лимфангиомы. Аденомы, особенно кистозные, наиболее часто подвергаются малигнизации.
Липомы - доброкачественные опухоли, нередко достигают больших размеров и часто сочетаются с гемангиомами. Фибромы обычно бывают небольших размеров и редко малигнизируются.
Лейомиомы зачастую достигают больших размеров и напоминают по своему строению лейомиосаркому.
Лимфангиомы близки к ангиомам, но имеют кавернозное строение, их максимальные размеры не превышают 3 см. При разрезе из лимфангиомы вытекает лимфа.

Доброкачественные и предраковые новообразования почек

Слайд 8

Светлоклеточный – 60-85%.
Хромофильный (папиллярный) – 7-14%.
Хромофобный – 4-10%.
Онкоцитарный – 2-5%.
Рак собирательных

протоков – 1-2%.
Основную массу, 90–94 % случаев РП, составляет почечно-клеточный рак.

Морфологическая классификация РП

Слайд 9

РП метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы на момент установления

диагноза обнаруживаются у 25 % пациентов.
Выживаемость больных 6-12 месяцев, только 10 % переживают 2 года. У 30 — 50 % больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы, их 5-летняя выживаемость не превышает 9 %.
Наиболее частые локализации метастазов: лёгкие (76 %), лимфатические узлы (64 %), кости (43 %), печень (41 %), ипсилатеральный и противоположный надпочечники (19 % и 11,5 %), противоположная почка (25 %), головной мозг (11,2 %). Солитарные метастазы или поражение только одного органа бывает в 8—11 % случаев.
Наличие лимфогенных метастазов является неблагоприятным прогностическим фактором, средняя продолжительность жизни этих больных составляет всего 6 - 11мес., и только 10% из них живут более 2 лет.

Метастазирование РП

Слайд 10

Локализация лимфогенных метастазов определяется анатомическими особенностями лимфооттока.
При опухолях правой почки

в первую очередь поражаются ретрокавальные, аортокавальные, латерокавальные лимфоузлы.
Перекрестное метастазирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолотеральных лимфогенных метастазов.
Лимфогенные метастазы опухолей левой почки преимущественно поражают парааортальные лимфоузлы, поражение аортакавальных и контралатеральных лимфатичес-ких узлов отмечается редко.
Иногда, при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах, выявляется поражение отдаленных лимфоузлов.

Локализация лимфогенных метастазов

Слайд 11

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не

упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 — 0,8 % больных раком почки (это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии лёгочных метастазов). Стабилизация болезни (определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов) наблюдается у 20 — 30 % больных, и с такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.

Регрессия и стабилизация РП

Слайд 12

Тх - первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 - нет

данных о первичной опухоли;
Т1- опухоль не более 7см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;
Т2 – опухоль более 7 см в пределах почки.
Т3 - опухоль распространяется на крупные вены, или инфильтрирует надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Героты;
Т3а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Героты;
Т3b – опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы;
Т3с – опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или инфильтрирует ее стенку;
Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.
Nх – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены;
N0 – нет метастазов в регионарных лимфоузлах;
N1– метастаз в одном регионарном лимфоузле;
N2 – метастазы более, чем в одном регионарном лимфоузле.
Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – отдаленные метастазы.

TNМ классификация РП

Слайд 13

Стадия I: Т1N0М0.
Стадия II: Т2N0М0.
Стадия III: Т1N1М0,
Т2N1М0, Т3N0-1М0.
Стадия IV: Т4N0-1М0,
любая

Т N2М0;
любаяТ,любаяNМ1

Стадии и патологоанатомическая классификация рTNM

Фасция Героты (fascia renalis) –
окружает почку и образует вокруг
нее и жировой ткани фасциальную капсулу.
Классификация р TNM:
рТ, pN, pM критерии соответствуют T,N и М критериям. Критерий G :
Gх – степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 – высокодифференцированная опухоль;
G2 – умереннодифференцированная опухоль;
G3-4 – низко- и недифференцированная опухоль.

Слайд 14

Прогностически неблагоприятным являются:
Общее тяжелое состояние больного.
Наличие клинических симптомов заболевания на

момент установления диагноза.
Снижение массы тела более чем на 10%.
Такие признаки как, возраст, пол и национальность не оказывают достоверного влияния на прогноз.
У больных с распространенным почечно-клеточным раком прогностическое значение имеют следующие факторы:
Анемия.
Гиперкалиемия.
Гипоальбуминемия.
Повышения уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Факторы прогноза развития РП

Слайд 15

В большинстве случаев в начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно.
Классическая триада симптомов

рака почки: боль, гематурия, пальпируемая опухоль - в настоящее время встречается редко. Поэтому - появление микро- и макрогематурии следует расценивать как наиболее ранний симптом заболевания, указывающий на необходимость обследования больных.
Выраженные клинические проявления заболевания возникают, главным образом, на поздних стадиях. Среди местных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гематурия.
Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или сдавлении растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной закупоркой мочеточников сгустками крови.

Клинические проявления РП

Слайд 16

Ранние симптомы РП: микро- и макрогематурия, боли

Слайд 17

Пальпируемая опухоль - третий местный симптом рака почки, который бывает положительным

у 12-15% пациентов на момент установления диагноза. Опухоль пальпируется через переднюю брюшную стенку глубоко в подреберье. Пальпация более эффективна при бимануальном исследовании, когда одной рукой надавливают сзади, а другой выполняют глубокую пальпацию спереди.
Варикоцеле как довольно редкий симптом, главным образом при сдавлении нижней полой вены - отмечается у 2 - 3% больных.
Артериальная гипертензия – непостоянный симптом (вызывается сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формирование артериовенозных шунтов или повышенной секрецией опухолью ренина) наблюдается у 15% больных раком почки.
Синдром сдавления нижней полой вены (отеки ног, варикоцеле, расширения подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при ее сдавлении опухолью или увеличенными лимфатическими узлами.

Клинические проявления распространенного РП

Слайд 18

Метода скрининга РП нет
Выделительная урография
УЗИ
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография(МРТ)
Радионуклидная ренография

Экскреторная урография
Ангиография(АГ)

Методы диагностики РП

Слайд 19

Рентгенография и КТ в диагностике РП

Слайд 20

УЗИ в диагностике РП

Слайд 21

Биопсия в диагностике РП
увеличение размеров почки:
деформация контуров;
наличие кальцификатов;
деформация чашечно-лоханочной системы;
«ампутация» одной

из нескольких чашечек;
медиализация мочеточника.

Слайд 22

Радикальная нефрэктомия остается методом выбора в лечении локальных форм РП, показана

в случаях РП с инвазией почечной и нижней полой вены.
Радикальная нефрэктомия может выполняться пациентам с единичными отдаленными метастазами в сочетании с их одномоментным или последовательным удалением.
Паллиативная нефрэктомия применяется при РП для детоксикации, снижения интенсивности боли и купирования кровотечения.
Принципы выполнения радикальной нефрэктомии:
ранняя перевязка почечной артерии и вены;
удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой;
удаление одноименного надпочечника;
выполнение регионарной лимфаденэктомии желательно, но дискутабельно.

Хирургическое лечение РП - нефрэктомия

Слайд 23

Первоначально при хирургическом лечении РП применялся внебрюшинный поясничный доступ. Преимуществом его

является то, что ложе удаленной почки располагается внебрюшинно и при развитии нагноения в этой области, брюшная полость остается интактной.
Недостатки поясничного доступа - невозможность выполнения комбинированных операций, невозможность полноценной ревизии брюшной полости и удаления метастатических и синхронных опухолей.
Преимущество лапаротомного доступа - возможность произвести вмешательство при наличии сопутствуюшей патологии,
Из лапаротомных доступов наиболее распространены срединный и трансректальный. Срединный доступ наиболее предпочтителен, он менее травматичен так как при нем не пересекаются мышцы передней брюшной стенки и реже возникают послеоперационные грыжи. Срединный доступ обеспечивает наилучший доступ к воротам почки и магистральным сосудам.
Торакоабдоминальные доступы применяются в случаях, когда тромб в нижней полой вене поднимается выше
диафрагмы.
Показания к лапароскопической
нефрэктомии:
- РП I и II стадии;
Противопоказания:
- выраженные нарушения сердечно –
сосудистой и дыхательной систем;
- тяжелые формы ожирения,
- выраженный спаечный процесс в
брюшной полости.

Оперативные доступы при РП

Слайд 24

Чрезбрюшинная нефрэктомия при РП

Слайд 25

Лапароскопическая нефрэктомия

Слайд 26

Резекция почки - метод выбора, когда опухоль располагается в полюсе почки,

не деформирует лоханку и менее 5см. В диаметре. В последнее время эта операция выполняется экстракорпорально или с помощью «электросварочного аппарата» Б.Е.Патона. Методика позволяет выполнять операцию с минимальной кровотпотерей.
Энуклеацию опухоли допустимо выполнять у больных с единственной функционирующей почкой при условии, что размеры опухоли не превышают 3см, и она локализована в одном из полюсов.

Резекции почки и энуклеация опухоли

Слайд 27

Радиочастотная абляция РП

Слайд 28

Солитарные метастазы РП или метастатическое поражение одного органа отмечаются в 3-11%

случаев. Наиболее часто солитарными метастазами поражаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), ЦНС (8%), печень (5%) , надпочечники (2,7%), контралатеральная почка (1,4%), кожа (1,4%).
Исследования показали что удаление солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и качество жизни больных. В первую очередь, это относится к пациентам с поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, декомпрессии спинного мозга. 5 - 10-летняя выживаемость после резекции солитарных костных метастазов составляет 35% и 17%, соответственно. Удаление метастазов в головной мозг приводит к полному исчезновению симптоматики и улучшению качества жизни, средняя продолжительность жизни увеличивается с 1 - 2 до 24 месяцев, а пятилетняя выживаемость до 12%.

Хирургическое лечение солитарных и единичных метастазов рака почки

Слайд 29

Химиотерапия рака почки применяется с 60 годов прошлого века. За это

время установлено, что рак почки малочувствителен к системной химиотерапии.
Исследования, посвященные изучению эффективности различных химиопрепаратов и их комбинаций с другими цитотоксическими агентами, показали малоутешительные результаты: общая эффективность лечение не превышает 4 – 6%. Тем не менее, интенсивный поиск в этом направлении продолжается.

Химиотерапия метастатического РП

Слайд 30

Теоретической основой иммунотерапии почечно-клеточного рака послужили факты спонтанной регрессии метастазов

и обнаружение в периферической крови больных цитолитических Т – лимфоцитов. Применяются следующие методики иммунотерапии:
неспецифическая иммунотерапия цитокинами (интерфероны, интерлейкины) и другими модификаторами биологических реакций;
адоптивная клеточная иммунотерапия с применением аутолимфоцитов (ALT), лимфокин – активированных киллеров (ЛАК), тумор-инфильтрирующих лимфоцитов (TIL);
специфическая иммунотерапия вакцинами и моноклональными антителами;

Иммунотерапия РП

Слайд 31

Лучевая терапия применяется не только для уменьшения болевого синдрома, но и

с целью стабилизации и предотвращения патологических переломов за счет реминерализации костной ткани.
Применение обосновано только при паллиативной терапии костных метастазов: для уменьшения болей, предотвращения дальнейшей прогрессии и улучшения качества жизни. Анальгезирующий эффект лучевой терапии достигается у 80% больных.
Применение предоперационной лучевой терапии теоретически можно обосновать необходимостью профилактики местных рецидивов и интраоперационной диссеминации опухоли. С этой целью проводится интенсивный курс лучевой терапии по 5 Гр ежедневно в течении 5 дней, через 24-48 часов после окончания облучения пациента оперируют. Эффективность подобной терапии в настоящее время изучается.

Лучевая терапия РП

Слайд 32

С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами

в кости в настоящее время активно используются препараты группы бисфосфонатов (зомета, бонефос, бондронат, милдронат, аредия,) которые являются синтетическими аналогами пирофосфатов, регулирующих процесс минирализации а организме. Применение этих препаратов в два раза уменьшает процент осложнений со стороны костной системы, таких как патологические переломы и сдавление спинного мозга, позволяет избежать необходимости проведения лучевой терапии или хирургического вмешательства, увеличивает безрецидивный период на 6 мес.

Применение бисфосфонатов

Слайд 33

Результаты лечения рака почки представленные в литературе в значительной степени

разнятся но, тем не менее, общие тенденции большинства исследователей очевидны:
- при неметастатических стадиях рака возможно добиться 5-летней выживаемости у 68-100% больных;
- если в регионарных лимфоузлах есть метастазы этот показатель снижается до 25-52%, а по данным отдельных авторов, ни один больной не переживает 5-летний рубеж.
Т.е. на 5 летнюю выживаемость в большей степени влияет метастатическое поражение лимфатических узлов, чем размеры опухоли.

Результаты лечения РП