Сепсис. Основные понятия. Синдром системного воспалительного ответа

СЕПСИС

От греческого «sepo» – гниение
Отличительная особенность - отсутствие цикличности и неспецифический

СЕПСИС - заражение крови СЕПСИС - тяжелое инфекционное заболевание, развивающееся вследствие заражения

1992: Критерии Американского колледжа пульмонологов (ACCP) и Общества специалистов в области

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

ИНФЕКЦИЯ: Феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизма или

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

Системная воспалительная реакция в ответ на повреждение
СЕПСИС
Системная воспалительная

МИКРООРГАНИЗМ

МАКРООРГАНИЗМ

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО)

Температура >38oС или <36oС.
ЧСС >90 ударов в

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СЕПСИСОМ И СИНДРОМОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

ТРАВМА

ОЖОГ

ПАНКРЕАТИТ

SEPSIS

ссво

ИНФЕКЦИЯ

СЕПСИС

БАКТЕРИЕМИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА

Сепсис одна из наиболее частых причин смерти реанимационных больных
Смертность: сепсис

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ СЕПСИСА

Увеличение доли условно-патогенных микроорганизмов – результат широкого использования

Грам «-»
Грам «+»
Грибы

Число случаев с сепсисом

ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА

ЫStaphylococcus spp

Ы Streptococcus spp

Enterococcus spp

Ы Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Candida

ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА

Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa,

РИСК РАЗВИТИЯ СЕПСИСА

Пациенты, которым производится переливание крови

Иммунокомпрометированные пациенты

Пожилой возраст

Сахарный диабет

Бактериальная

Вирусная

Грибковая

Паразитарная

Воспалительные медиаторы

Воспаление

Противовоспалительные медиаторы

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ

КОАГУЛЯЦИЯ

ТРОМБ

ФИБРИНОЛИЗ

Протеин С

Активированный С-протеин (АСП)

Инфекция

Макрофаг

Тканевой фактор

ИЛ-1
ИЛ-6

ФНО

Коагуляционный каскад

АСП

АСП

АСП

АСП

Ф-р VIIa

Ф-р Va

Тромбин

ПЯЛ

Эндотелий

Тканевой фактор

ИЛ-1
ИЛ-6

Тромб

Супрессия фибринолиза

Редукция
роллинга

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ

ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ

ФИБРИНОЛИЗ

Фибрин

ИМУННЫЙ ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ

Th1 воспалит. цитокины

Th2 противовоспалит. цитокины

Th2 противовоспалит. цитокины

Продукты воспаления

Анергия

Анергия

Апоптоз

Некроз

Апоптоз

Некроз

Бактерия

CD4

Макрофаг

Дендроцит

ПЯЛ

ИММУНОСУПРЕССИЯ – ВАЖНОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА СЕПСИСА!

МЕХАНИЗМЫ
Переключение активизации с провоспалительных Th1 на

CD4 при травме

CD4 при сепсисе

РОЛЬ НЕЙТРОФИЛОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА

Уничтожение патогенов

Повреждение тканей

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

КЛИНИКА СЕПСИСА

В целом, неспецифична
Лихорадка или гипотермия
Поражение дыхательной системы (респираторный дистресс-синдром)
Гемодинамические нарушения

КРИТЕРИИ СЕПСИСА (2001г)

Общие показатели
Лихорадка (более 38,3оС)
Гипотермия (менее 36оС)
ЧСС более 90 /мин
Тахипноэ
Нарушенный

КРИТЕРИИ СЕПСИСА

Воспалительные показатели
Лейкоцитоз (лейкоциты более 12,0х109)
Лейкопения (лейкоциты менее 4,0х109)
Нормальное число лейкоцитов

КРИТЕРИИ СЕПСИСА

Гемодинамические изменения
Артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм.рт.ст., среднее артериальное

КРИТЕРИИ СЕПСИСА

Показатели свидетельствующие об органных нарушениях
Артериальная гипоксемия (PaO2/FIO2 <300)
Острая олигурия (менее

КРИТЕРИИ СЕПСИСА

Показатели тканевой перфузии
Гиперлактатемия (более 1 ммоль/л)
Снижение наполняемости капилляров, точечные кровоизлияния

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

Сепсис – инфекция + синдром системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис

ПАТОГЕНЕЗ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА

ИНФЕКЦИЯ

Клеточный ответ

Активация тромбоцитов

Активация коагуляции

Кинины

Оксидазы

ЦИТОКИНЫ

КОАГУЛОПАТИЯ (ДВС –синдром)

ОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ

ПАТОГЕНЕЗ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА

Вазодилатация

ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС

Основной момент патогенеза – формирование коагулопатиии с развитием ДВС-синдрома
Развивающееся при

ПАТОГЕНЕЗ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Активация DAMPs и PAMPs молекул*

Активация рецепторов клеток (TLRs, лектиновые

ПАТОГЕНЕЗ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Определенная роль принадлежит микроорганизму – межклеточные сигнальные системы бактерий
Патология

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

СЕПТИЦЕМИЯ

СЕПТИКОПИЕМИЯ

Форма сепсиса, для которой характерны выраженный токсикоз отсутствие гнойных метастазов

СЕПСИС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВХОДНЫХ ВОРОТ

Терапевтический, или параинфекционный сепсис. ● Хирургический, или

СЕПТИКОПИЕМИЯ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Результат роста микроорганизмов на поверхности клапанного эндокарда

НА ПОВРЕЖДЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

ПОВРЕЖДЕНИЕ
ЭНДОТЕЛИЯ

ИНФЕКЦИОННЫЙ
ФАКТОР

S. aureus резистентен к тромбин индуцированному микробицидному протеину
S. aureus

ПАТОГЕНЕЗ

ФОРМИРОВАНИЕ БИОПЛЕНКИ – ОСНОВНОЙ МОМЕНТ ПАТОГЕНЕЗА !

ТУРБУЛЕНТНЫЙ ТОК КРОВИ В ОБЛАСТИ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПЕРВИЧНЫЙ ЭНДОКАРДИТ (Streptococcus viridans, Staphylococci). Инфекция полости рта, верхних дыхательных

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

ОСТРЫЙ

Без лечения – к.п. смерть в пределах 6 недель
Часто на

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА

СЕПТИЧЕСКАЯ СЕЛЕЗЕНКА

СЕПТИЧЕСКИЙ КОСТНЫЙ МОЗГ

Миелоидная гиперплазия

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА

ДВС-СИНДРОМ

ВАСКУЛИТЫ

Респираторный дистресс синдром взрослых
Нейтрофильная инфильтрация интерстиция
Эритродиапедез
Дистелектазы
Формирование гиалиновых мембран

ЛЕГКИЕ

Гиперэкспрессия ICAM-1 легочных капилляров при септическом шоке

ПЕЧЕНЬ

Внутрипротоковые холестазы
Пролиферация желчных протоков
Инфильтрация нейтрофилами портальных трактов

Интерстициальный отек
Внутриклеточный отек канальцев
Некроз эпителиоцитов канальцев
Регенерация эпителиоцитов

ПОЧКИ

СЕПСИС В СТРУКТУРЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Криптогенный сепсис
Сепсис при незначительной травме
Послеродовый, родовый

СЕПСИС В МКБ-10

А41.9 Септицемия неуточнённая
А41.5 Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами

СЕПСИС В СТРУКТУРЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основное комбинированное заболевание
Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Операция от

СЕПСИС В СТРУКТУРЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основное заболевание
Криптогенный сепсис: гиперплазия селезенки с угнетением