Система контроля потребления антимикробных препаратов в службе реанимации крупного многопрофильного стационара

клинических исходов

не нужны
ИЛИ неоптимальные

Luyt et al. Critical Care 2014, 18:480

Vincent, JL. JAMA 2009 21:2323-2329

год пролечено 2300 чел

АБ не получали 304 пациента (13,2%)

АБ профилактика 1367 пациентов (59,4%)

АБ терапия 629 пациентов (27,3%)

должна поддержать администрация
Второй шаг – создание команды
Третий шаг – анализ проблем, связанных с антимикробной терапией

за соблюдением протокола и обоснованность
назначения АМП с профилактической и лечебной цель
ограничение числа лиц, обладающих правом обладать АБП
консультации врачей профильных отделений
формирование резервного фонда АМП
анализ потребления АМП (DDD)
Микробиологи ? этиологическая структура НИ, устойчивость возбудителей к АБП, обучение забору материала
Эпидемиологи ? распространённость НИ (ежеквартальный анализ)

цефтриаксона и амикацина для периоперационной АБП
Необоснованное назначение карбапенемов (имипенем, меропенем) при внебольничных инфекциях
Низкая частота де - эскалации
Излишне длительная АБТ
Назначение АБП с целью профилактики инфекций НДП

в ОРИТ-1 и ОРИТ-2, резистентность P.aeruginosa к данным антибиотикам практически одинакова.

года изменение структуры потребления карбапенемов
50% - эртапенем
20% - имипенем
30% - ДОРИ/МЕРО

a drug resistance index. BMJ Open 2011

АБП при ожогах в ОРИТ
2011 – всем пациентам 2013 – при S>30%

Оценка влияния протокола рестриктивной политики назначения АБ на потребление АБ и резистентность госпитальной флоры на примере РАО ОЖЦ ГКБ №40 в 2011-2013 г.

Изменения ИЛУ за 3 года

ИЛУ в поливалентной ОРИТ

Расчет ИЛУ

Потребление АБ

ГИ, потребление АБ и ИЛУ некоторых микроорганизмов в нейрохирургических ОРИТ

Мероприятия направленные на профилактику ГИ

Расчет ИЛУ

койко-дней
потребление антисинегнойных АБ снизилось со 190 до 103 NDDD/1000 койко-дней.

Использование антисинегнойной вакцины для профилактики и лечения госпитальных инфекций у пациентов с тяжелой ожоговой травмой

лечебного комплекса оказания помощи в стационаре
ИЛИ
“Стратегии, которые мы поддерживаем”

Not too intensive.
JAMA Intern Med. 2013;173:1369–72.
«Меньше – значит лучше» (современная парадигма интенсивной терапии)

преимущества – 42 исследования
Преимущества превышают риск – 1 исследование (ОИМ + Ht<30%)
Гемотрансфузия независимый фактор риска
Смерти; ОШ 1,7 (1,4-1,9).
Госп. инф.; ОШ 1,8 (1,5-2,2)
ОРДС; ОШ 2,5 (1.6-3.3)

Marik PE, Corwin HL. Efficacy of RBC transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2008;36:2667–74

и многие инвазивные процедуры и устройства являются независимыми факторами риска госп. инф.

Mario Tumbarello, Enrico Maria Trecarichi, Fabio Tumietto, Valerio Del Bono, Francesco Giuseppe De Rosa, Matteo Bassetti, Angela Raffaella Losito, Sara Tedeschi, Carolina Saffioti, Silvia Corcione,d Maddalena Giannella, Francesca Raffaelli, Nicole Pagani, Michele Bartoletti, Teresa Spanu, Anna Marchese, Roberto Cauda, Claudio Viscoli, Pierluigi Viale. Predictive Models for Identification of Hospitalized Patients Harboring KPC-Producing Klebsiella pneumoniae. Antimicrob. Agents Chemother. June 2014 58:3514-3520

терапия
Эскалация
“Без изменений”
Факторы увеличивающие летальность
SOFA
Неадекватная АБТ
Септический шок
Фактор снижающий летальность
Деэскалация, ОШ=0.57(0.38-0.94)

Когортное ретроспективное исследование, N=261
ЭРТА vs МЕР/ИМИ
БЛРС Enterobacteriaceae
Деэскалация МЕР/ИМИ>>другой АБ
Снижается количество MDR и CD

Garnacho-Montero J, Gutierrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega A, et al. De-escalation of emperical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2014;40:32–40.

Vicki L. Collins. Efficacy of Ertapenem for Treatment of Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae. Antimicrob. Agents Chemother. April 2012 56:2173-2177

длительность АБТ; HR=1.27(1.01-1.53)

6 РКИ, N=1476
Результаты
Снижается длительность АБТ на 21-38%
Увеличивается кол-во дней свободных от АБТ на 23-37%
Может снижаться длительность пребывания в ОРИТ

Anna Prkno Christina Wacker, Frank M Brunkhorst Peter Schlattmann Procalcitonin-guided therapy in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock – a systematic review and meta-analysis Critical Care 2013, 17:R291

Rajender Agarwal1 and David N. Schwartz Procalcitonin to Guide Duration of Antimicrobial Therapy in Intensive Care Units: A Systematic Review CID 2011:53 (15 August) 379-387

гигиена рук)
3 фаза cluster randomised trial
Обычный скрининг (хромогенный агар MRSA и VRE)
Экспресс скрининг (ПЦР MRSA, VRE, Enterobacteriaceae)
Результаты
ХГС-ванны + улучшение коплаентности к мытью рук уменьшают количество MDR-бактерий и особенно MRSA.
В случае выполнения этих условий скрининг и изоляция носителей MDR-бактерий не нужны

Рекомендован рутинный скрининг для выявления MRSA, VRE и множественно-резистентных грамотрицательных МО
Дискутируется необходимость Маркировки/Изоляции носителей госпитальных штаммов
Ведущую роль играет комплаентность гигиены рук