Вирусный гепатит В

Август 11, 2022

Главная
Медицина
Вирусный гепатит В

Содержание

2. Гепатит B Гепатит В — это вирусная инфекция, поражающая печень, которая может вызывать как острую, так
4. Заболеваемость острым гепатитом В и хроническим гепатитом В (на 100 тыс. населения)
5. Группами высокого риска инфицирования ГВ при естественных путях передачи вируса являются: дети матерей, инфицированных ВГВ (Внутриутробное
6. Контингентами с высоким риском заражения искусственными путями передачи вируса являются: потребители инъекционных наркотических средств; реципиенты крови
7. Хронизация HBV-инфекции наступает при слабом Т-клеточном ответе и преобладании в цитокиновом профиле цитокинов Тх II типа
8. Иммуногенетические факторы в прогнозировании течения и исходов острого гепатита В
9. Клиническая классификация гепатита В Клинические формы: желтушный, безжелтушный, субклинический (инаппарантный) варианты. По длительности и цикличности течения:
10. Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов
11. Преджелтушный период ВГВ Инкубационный период вируса гепатита В длится, в среднем, 75 дней, но может продолжаться
12. Желтушный период ВГВ С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит снижается вплоть до анорексии,
14. Желтушный период ВГВ Острый вирусный гепатит, иктеричность кожи Острый вирусный гепатит, иктеричность склер Острый вирусный гепатит,
15. Клиническая картина и лабораторные данные при типичном течении вирусного гепатита В
17. Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев холестатического синдрома! При этом: Основная
18. Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей: Удовлетворительное состояние больного
19. Сравнительная частота хронизации и выздоровления после острого гепатита В при разной тяжести болезни: 1 — тяжелая
20. Исходы заболевания в зависимости от возраста, когда произошло инфицирование
21. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов А и В
22. Базисная терапия ВГ В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1%
23. ДИЕТА № 5 (по Певзнеру)
24. Лактулоза Невсасывающийся дисахарид. В ободочной кишке происходит расщепление препарата под действием бактерий с образованием низкомолекулярных органических
25. В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно назначают: ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной
26. Показания для инфузионной терапии: выраженный диспептический синдром (тошнота и рвота, отсутствие возможности для приема адекватного количества
27. При холестатических формах Следует воздерживаться от применения глюкокортикостероидов! Энтеросорбенты В целях стимуляции желчеотделения в диету включают
28. ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНСШИХ ВГВ Режим: Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или
29. На протяжении 6 мес после выписки диета: Разрешено Молоко и молочные продукты во всех видах. Отварное
30. Ограничено Мясные бульоны и супы — нежирные, не чаще 1-2 раз в неделю. Сливочное масло (не
31. Запрещено Алкогольные напитки. Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов. Свинина, баранина, гуси. утки. Острые приправы
32. Диспансеризация Обследование перенёсших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес, а далее в зависимости от
33. С 1982 года доступна вакцина против гепатита В. Эта вакцина эффективна в предотвращении инфекции и ее
34. Виды вакцин Вакцины из плазмы производят из очищенного HBsAg, который получен из плазмы крови лиц с
35. Торговые названия вакцин для профилактики ВГВ зарегистрированных в России
36. Вакцина вводится внутримышечно в переднелатеральную часть бедра (дети раннего возраста и дети в возрасте до 2
37. Специфическая профилактика Осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против ВГВ, содержащих в качестве иммуногена рекомбинантный HBsAg. Вакцинацию
38. Вакцина против гепатита В может быть введена одновременно с другими вакцинами Календаря прививок БЦЖ АКСД Против
39. Комбинированные вакцины Основанные на АКДС: - АКДС+ГВ - АКДС+ГВ+Полио - АКДС+ГВ+Hib Основанные на вакцине против ГВ:
40. Иммуногенность и клиническая эффективность Полная серия вакцин создает защитный уровень антител у >95% детей раннего возраста,
41. Вакцинация при гемодиализе Пациентам, проходящим гемодиализ, рекомендуется дополнительная дозировка 1-я доза 40 мкг (2 мл): в
42. Ревакцинация ВГВ Ревакцинации против ГВ каждые 5 лет подлежат медицинские работники, получившие полный курс вакцинации, путем
43. Экстренная профилактика ВГВ В качестве средств экстренной профилактики используются специфический иммуноглобулин, содержащий высокие титры анти-HBs и
44. Антителопродукция через 1-3 месяца после окончания основного курса вакцинации против гепатита В (по ш. Шерлок, Дж.
45. Иммуноглобулин против гепатита В Режим дозирования: для новорожденных - иммуноглобулин в дозе 0,5 мл в переднебоковую
47. Хронический вирусный гепатит В, принципы противовирусной терапии Проворова В. В.
48. Персистенция HВV Печень Мононуклеары Клетки лимфотическихузлов Селезенка Костный мозг, в т. ч. клетки предшественники гемопоэза Почки
49. От неблагоприятных исходов хронического гепатита В (цирроза и ГЦК) ежегодно в мире погибает около 1 млн
50. Естественное течение ХГВ В течение заболевания условно выделяют пять фаз, которые не обязательно следуют одна за
51. Вслед за сероконверсией от HBeAg к анти-НВе, произошедшей в фазе иммунной реактивности, возможен переход заболевания в
52. Сходство между географическим распределением хронического гепатита В и гепатоцеллюлярной карциномы
53. Международная классификация гепатитов По этиологическому и патогенетическим критериям: Хронический вирусный гепатит В, С, D и др.
54. Формулировка диагноза ХГ В диагнозе хронического вирусного гепатита должна быть отражена: этиология заболевания (ХГВ, ХГС, ХГД,
55. Гистологический индекс степени активности хронического вирусного гепатита С Серов В.В. и соавт. Слабая степень активности: хронического
56. Гистологический индекс стадии заболевания, или степени хронизации, хронического вирусного гепатита В Слабый фиброз (I стадия хронизации)
57. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СТАДИИ ФИБРОЗА ТКАНИ ПЕЧЕНИ * Показание к противовирусному лечению
58. Обязательному обследованию на наличие HBsAg с целью выявления хронической инфекции среди обратившихся за медицинской помощью, подлежат:
59. ОПОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В (1) Данные эпиданамнеза (парентеральный анамнез) в отдаленном периоде с учетом
60. Похудание (давность, степень выраженность) Оценка ведущих жалоб, сроки их появления, последующая динамика; нередкое наличие жалоб на
61. ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ В Внепеченочные проявления, связанные с образованием и отложением иммунных комплексов с
62. Папуллезный акродерматит Джанотти-Крости Отдельные папулы или папуловезикулы плотные, куполообразные и имеют размер от 1 до 5
63. Внепеченочные проявления, связанные с длительно существующими метаболическими нарушениями при далеко зашедшем процессе (формирование цирроза печени), включает
64. Оценка тяжести патологического процесса в печени у больного ХВГ включает: Оценка тяжести поражения печени должна включать:
65. Производные адеметионина (гептрал) Адеметионин (S-аденозил—L метионин) — природное вещество, эндогенно синтезируемое из метионина и аденозина. Адеметионин
66. Cилимарин (карсил, гепабене) Основное действующее вещество — силибинин, алкалоид расторопши пятнистой. Препарат преобразовывает свободные радикалы в
67. Эссенциальные фосфолипиды ЭССЕНЦИАЛЕ ФОРТЕ, ЭССЛИВЕР ФОРТЕ, РЕЗАЛЮТ, ГЕПАГАРД и др. Играют важную роль в формировании клеточных
68. Эссенциальные фосфолипиды ДОЗИРОВКА: В тяжелых случаях желательно назначать парентеральное введение , по мере улучшения состояния больного
69. Фосфоглив Комбинированный препарат. Оказывает мембраностабилизирующее, гепатопротекторное и противовирусное действие. Фосфатидилхолин (действующее вещество фосфолипидов) является основным структурным
70. Спорные вопросы Результаты клинических исследований эффективности применения глицирризиновой кислоты у больных хроническими гепатитами остаются неоднозначными: Во-первых,
71. Фосфоглив Дозировка: В тяжелых случаях - В/в медленно препарат вводят по 2,5 г на 10 мл
72. Содержание фосфатидилхолина в максимальной рекомендованной суточной дозе гепатопротекторов Сравнительное изучение гепатопротекторных препаратов Василенко И.А., Долгова Г.В.,
73. Нуждающимися в терапии следует считать пациентов, у которых: уровень ДНК HBV превышает 2000 МЕ/мл (т. е.
74. Предикторы ответа на терапию: До начала лечения предикторами НВе-сероконверсии являются низкая вирусная нагрузка (ДНК HBV ниже
75. Лечение HBe-позитивного хронического гепатита В Стандартный интерферон применяется в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10
76. Идеальный пациент для интерферонотерапии Молодой возраст (до 45-50 лет) Небольшая длительность заболевания Отсутствие гистологических признаков переход
77. Ламивудин Синтетический аналог левовращающего изомера 2'3'-дидеокси-З'-тиацитидина, способный подавлять синтез ДНК вируса гепатита В (HBV). Действие препарата
78. Итоги длительного лечения ламивудином у пациентов с гепатитом В Paul J Gow 2001
79. Энтекавир Нуклеозидный аналог гуанозина, фосфорилирующийся с образованием активной трифосфатной формы. Конкурируя с естественным вирусным субстратом деоксигуанозином,
80. Противопоказания к лечению аналогами нуклеозидов Повышенная чувствительность к конкретному нуклеозидному аналогу или любому другому компоненту препарата.
81. Причины фульминантных гепатитов вирусы гепатита А, В, В+D, Е, G вирусы семейства герпеса, парвовирус В19, вирус
82. Наиболее частые причины развития острой печёночной недостаточности
83. Частота фульминантного течения острых вирусных гепатитов
85. Обмен билирубина
86. Преджелтушный период Чаще начинается остро: температура тела повышается до 38—39° С, появляются головная боль, вялость, адинамия,
87. Желтушный период: нарастает выраженность интоксикационного синдрома появляется желтуха геморрагический синдром (многократная рвота кофейной гущей, мелена геморрагическая
88. В патогенезе печеночной энцефалопатии принимают участие Амиак Производные метионина (в т.ч. меркаптаны) Фенолы Жирные кислоты Ароматические
89. Степень выраженности ПЭ (Брайтон, Великобритания, 1992)
90. «Хлопающий» тремор выявляется при разогнутой кисти и фиксированном предплечье.
91. ТЕСТ СВЯЗИ ЧИСЕЛ При выполнении данного теста задача больного – соединить между собой группу чисел от
92. Тест линий Сущность теста линий состоит в том, чтобы больной провел линию в ограниченном с двух
93. Шкала комы Глазго Интерпретация полученных результатов 15 баллов — сознание ясное 10—14 баллов — умеренное и
94. Изменения на электроэнцефалограмме Изменения на ЭЭГ, возникающие на разных стадиях энцефалопатии. По мере развития энцефалопатии наблюдается
95. Основные биохимические синдромы выявляемые при поражении печени Синдром цитолиза Синдром холестаза Синдром печеночно-клеточной недостаточности Иммуновосполительный синдром
96. Синдром цитолиза это повышение активности: АлТ АсТ ЛДГ 4 и ЛДГ 5 сывороточного железа
97. Синдром холестаза Повышение активности в сыворотке крови: ЩФ ГГТ 5-нуклеотидазы лейцинаминотрансферазы концентрации желчных кислот коньюгированной фракции
98. Синдром печеночно-клеточной недостаточности Понижение в сыворотке крови концентрации общего белка альбумина холестерина протромбинового комплекса холинэстеразы фибриногена
99. Иммуновоспалительный синдром Повышение в сыворотке крови концентрации: гамма-глобулинов Серомукоида С-реактивного белка Появление специфических антител Ig M
100. Коэффициент де Ритиса = АСТ/АЛТ Норма: при нормальном уровне трансаминаз - 0,91-1,75
101. Серологические маркеры при фульминантном гепатите В
102. Деконтаминация кишечника Диета с максимальным ограничением белка до 20 г/сут (0,5 г/кг/сут) Повторные промывания желудка Высокие
103. Подавление иммунопатологичеких реакций, стабилизация мембран и блокада энзимов Глюкортикостероиды Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал, трансилор и
104. Обезвреживания аммиака Метаболиты цикла мочевины : Гепа Мерц, Гепасол А,Орнитин и др. Кофакторы ферментов цикла мочевины:
105. Экстракорпоральные методы детоксикации Плазмосорбция Плазмоферез Гемосорбция Альбуминовый диализ (MARS)
106. Этиотропная терапия Аналоги нуклеозидов - ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно), энтекавир (0,5
107. Коррекция гемостаза Фибриноген Аминокапроновая кислота Свежезамороженная плазма Витамин К Этамзилат
108. При тяжелом течении острого гепатита В с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о включении больного
110. Скачать презентацию

Слайд 2

Гепатит B
Гепатит В — это вирусная инфекция, поражающая печень, которая может

вызывать как острую, так и хроническую болезнь.
Вирус передается при контакте с кровью или другими жидкостями организма инфицированного человека.
От последствий гепатита В ежегодно умирает около 780 000 человек.
Гепатит В является одним из основных профессиональных факторов риска для работников здравоохранения.
Гепатит В предотвратим с помощью доступной в настоящее время безопасной и эффективной вакцины.

Слайд 3

Слайд 4

Заболеваемость острым гепатитом В и хроническим гепатитом В (на 100 тыс.

населения)

Слайд 5

Группами высокого риска инфицирования ГВ при естественных путях передачи вируса являются:
дети

матерей, инфицированных ВГВ (Внутриутробное заражение плода происходит достаточно редко - не более чем в 2% случаев. ГВ возникает на 2 - 4 месяцах жизни ребенка, при этом у 13 - 16% из них формируется хроническое вирусоносительство.Частота перинатального заражения зависит от присутствия HBeAg в крови матери, при наличии которого инфицирование детей достигает 85 - 100%.);
лица, имеющие нескольких половых партнеров;
лица, имеющие тесный бытовой контакт с больным ГВ, и прежде всего с больными хроническими формами ГВ, включая вирусоносителей. При оценке риска передачи ВГВ имеют значение особенности быта, этнические особенности, численность членов семьи и др.;
контингенты детей и взрослых закрытых учреждений (дома ребенка, детские дома, дома престарелых и др.), где создаются условия для интенсивной циркуляции вируса.

Слайд 6

Контингентами с высоким риском заражения искусственными путями передачи вируса являются:
потребители инъекционных

наркотических средств;
реципиенты крови и ее компонентов;
реципиенты других биологических материалов (сперма, ткани, органы);
медицинский персонал, выполняющий инвазивные вмешательства и исследования крови;
персонал, имеющий постоянные контакты с кровью и ее компонентами (службы крови, центров гемодиализа, хирурги, акушеры-гинекологи и др.);
больные, подвергающиеся инвазивным методам обследования и лечения;
лица, подвергающиеся вмешательствам, связанным с нарушением целостности кожи и слизистых вне ЛПУ (нанесение татуировки, пирсинг, акупунктура и др.).

Слайд 7

Хронизация HBV-инфекции наступает при слабом Т-клеточном ответе и преобладании в

цитокиновом профиле цитокинов Тх II типа (ИЛ-4, 5.10,13), обладающих способностью поддерживать хроническое воспаление.

Слайд 8

Иммуногенетические факторы в прогнозировании течения и исходов острого гепатита В

Слайд 9

Клиническая классификация гепатита В
Клинические формы: желтушный, безжелтушный, субклинический (инаппарантный) варианты.
По длительности

и цикличности течения: острый (до 3 мес), затяжной (более 3 мес), с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными), хронический (более 6 мес)
Формы по тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая, фульминантная (молниеносная).
Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печёночной энцефалопатии и печёночной комы.
Исходы:
ОГВ: выздоровление, ХГВ, летальный исход при развитии дистрофии печени,
ХГВ: выздоровление (спонтанная сероконверсия HBsAg/anti-HBs), неактивное носительство, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

Слайд 10

Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов

Слайд 11

Преджелтушный период ВГВ
Инкубационный период вируса гепатита В длится, в среднем, 75

дней, но может продолжаться от 30 до 180 дней. Болезнь начинается постепенно.
Преджелтушный период длится 1-5 нед.
Характерны астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушения сна.
Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение температуры тела, реже кожный зуд.
Ещё до появления желтухи увеличивается печень (иногда и селезёнка), моча становится тёмной, в сыворотке крови повышается в 20-30 раз активность АЛТ и ACT;
в крови обнаруживают специфические маркёры HBV-инфекции (HBsAg, НВр-антиген, анти-HBJgM).
Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни!

Слайд 12

Желтушный период ВГВ
С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит

снижается вплоть до анорексии, отмечают постоянную тошноту, сухость и горечь во рту, нередко головную боль и головокружение и т.д., однако прекращается артралгия и нормализуется температура тела.
Печень обычно ещё более увеличивается: она мягкая, с гладкой поверхностью, чувствительна при пальпации.
Желтуха нарастает постепенно, достигая своего максимума на 2-3-й неделе, интенсивность её может быть значительной. Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным.
Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще составляет 2-6 нед.
Б/х: гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

Слайд 13

Слайд 14

Желтушный период ВГВ
Острый вирусный гепатит, иктеричность кожи
Острый вирусный гепатит, иктеричность склер
Острый

вирусный гепатит, «темная моча»

Слайд 15

Клиническая картина и лабораторные данные при типичном течении вирусного гепатита В

Слайд 16

Слайд 17

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев

холестатического синдрома!
При этом:
Основная жалоба пациентов — зуд кожи;
Желтуха интенсивная, с зеленоватым или серозелёным оттенком кожи, сохраняется длительно
Печень значительно увеличена, плотная
Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени.
В сыворотке крови — высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ
Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес
Полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже

Слайд 18

Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических

и лабораторных показателей:
Удовлетворительное состояние больного гепатитом характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации или их полным отсутствием, малой выраженностью желтухи. Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а протромбиновый индекс составляет более 70%.
Состояние средней тяжести характеризуется наличием у больного симптомов интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным увеличением печени. Билирубинемия колеблется от 100 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс — от 60 до 70%, сулемовый титр — от 1,2 до 1,5 ед.
При тяжелом состоянии больного - симптомы интоксикации выражены более резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т. д. Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 60%, сулемовый титр — менее 1,2 ед.

Слайд 19

Сравнительная частота хронизации и выздоровления после острого гепатита В при разной

тяжести болезни:
1 — тяжелая форма (36 б-х), 2 — среднетяжелая форма (286 б-х), 3 — легкая форма (126 б-х) Соринсон С. Н. 1997

Слайд 20

Исходы заболевания в зависимости от возраста, когда произошло инфицирование

Слайд 21

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов А и В

Слайд 22

Базисная терапия ВГ
В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором

пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь.
Контроль за регулярностью стула. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому при его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, лактулоза, сульфат магния (10—15 г) или пищевой сорбит (15—30 г) на ночь. Последние способствуют также рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная доза должна быть такой, чтобы стул был мягкооформленным, не чаще 2 раз в сутки.
Обильное питье до 2 -3 л в сутки.
Диета стол №5
В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяются энтеросорбенты (производные активированного угля, лактулоза, полифепан, энтеросгель, смекта и др.). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2—3 ч после последнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или приемом пищи во избежание так называемого ≪синдрома обкрадывания≫.

Слайд 23

ДИЕТА № 5 (по Певзнеру)

Слайд 24

Лактулоза
Невсасывающийся дисахарид. В ободочной кишке происходит расщепление препарата под действием бактерий

с образованием низкомолекулярных органических кислот. Лактулоза увеличивает осмотическое давление и понижает рН в просвете толстой кишки. Вызывает увеличение объёма каловых масс и усиление перистальтики.
Препарат также подавляет активность протеолитических бактерий и увеличивает количество ацидофильных. Ацидофильные бактерии утилизируют аммиак и другие азотсодержащие токсические вещества, используя их в процессах белкового синтеза. Препарат облегчает диффузию аммиака из кровеносных сосудов слизистой оболочки в просвет толстой кишки – поэтому используется в лечении печеночной энцефалопатии.
ДОЗИРОВКА: 30-50 мл сиропа 2-3 раза в сутки (дозу подбирают индивидуально). Критерием эффективности служит частота стула 2-3 раза в день. При невозможности перорального использования назначают клизмы с лактулозой: 300 мл сиропа лактулозы разводят в 700 мл воды. При тяжёлой энцефалопатии препарат применяют одновременно внутрь и в виде клизм.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Гиперчувствительность, галактоземия, кишечная непроходимость.

Слайд 25

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно назначают:
ферментные препараты для усиления

пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, мезим форте, панцитрат и др.), которые принимают во время или непосредственно после приема пищи.
Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800—1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы) или р-р Рингера, раствор Лабори (10% раствор глюкозы — 400 мл, калия хлорида — 1,2 г, кальция хлорида —0,4 г, магния сульфата — 0,8 г), стерофундин изотонический.
Поливитамины

Слайд 26

Показания для инфузионной терапии:
выраженный диспептический синдром (тошнота и рвота, отсутствие возможности

для приема адекватного количества жидкости per os);
нарастание симптомов интоксикации;
развитие холестатического синдрома.

Слайд 27

При холестатических формах
Следует воздерживаться от применения глюкокортикостероидов!
Энтеросорбенты
В целях стимуляции желчеотделения

в диету включают дополнительное количество овощей, особенно салатов с растительными маслами.
Жирорастворимые витамины А и Е,
Производные урсодеоксихолевой кислоты (8—10 мг/кг в сутки).
Желчегонные средства показаны при появлении признаков отхождения желчи, на что указывает фрагментарная окраска кала.

Слайд 28

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНСШИХ ВГВ
Режим:
Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим

напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегчённых условиях.
После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес.
Следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень.
После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес. запрещается участие в спортивных соревнованиях.
Переболевшие ОГВ освобождаются от профилактических прививок на 6 мес.
Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

Слайд 29

На протяжении 6 мес после выписки диета:
Разрешено
Молоко и молочные продукты во

всех видах.
Отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик.
Отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная.
Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста.
Крупяные и мучные изделия.
Супы овощные, крупяные, молочные.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНСШИХ ВГВ

Слайд 30

Ограничено
Мясные бульоны и супы — нежирные, не чаще 1-2 раз в

неделю.
Сливочное масло (не более 50-70 г/сут, для детей — 30-40 г), сливки, сметана.
Яйца — не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты.
Сыр в небольшом количестве, только не острый.
Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.
Икра лососёвых и осетровых, сельдь.
Помидоры.

Слайд 31

Запрещено
Алкогольные напитки.
Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов.
Свинина, баранина, гуси. утки.
Острые

приправы — хрен, перец, горчица, уксус.
Кондитерские изделия — торты, пирожные.
Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.
Томатный сок.

Слайд 32

Диспансеризация
Обследование перенёсших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес,

а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара.

Слайд 33

С 1982 года доступна вакцина против гепатита В. Эта вакцина эффективна

в предотвращении инфекции и ее хронических последствий на 95% и является первой вакциной против одного из основных видов рака человека.

Слайд 34

Виды вакцин
Вакцины из плазмы производят из очищенного HBsAg, который получен из

плазмы крови лиц с хронической ВГВ инфекцией. Эти вакцины имеются в продаже с 1982 года. В процессе тщательной очистки отдельные остаточные инфекционные частицы удаляются путем инактивации в несколько этапов.
В рекомбинантных вакцинах против гепатита В используется HBsAg, синтезируемый в дрожжах или в клетках молочной железы, в которые при помощи плазмид вводится ген HBsAg (или гены HBsAg/pre-HBsAg). Трансформированные таким образом клетки выращиваются в больших сосудах и экспрессированный HBsAg самособирается в иммуногенные сферические частицы, обнажающие высокоиммуногенный а антиген.

Слайд 35

Торговые названия вакцин для профилактики ВГВ зарегистрированных в России

Слайд 36

Вакцина вводится внутримышечно в переднелатеральную часть бедра (дети раннего возраста и

дети в возрасте до 2 лет) или в дельтоидную мышцу (дети старшего возраста и взрослые). Введение вакцины в ягодичную мышцу не рекомендуется, поскольку при подобном способе защитный уровень антител ниже, кроме того, это может вызвать повреждение седалищного нерва. Подкожное введение не рекомендуется по той причине, что иммунная реакция менее надежна, в особенности у детей.

Слайд 37

Специфическая профилактика
Осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против ВГВ, содержащих в

качестве иммуногена рекомбинантный HBsAg.
Вакцинацию проводят по схеме
0—1—6 мес,
где 0 выбранная дата, 1 через 1 мес. после инициальной вакцинации и 6 — через 6 мес. после введения первой дозы вакцины

Ревакцинацию однократно проводят через 5 лет в случае снижения защитного уровня антител (защитный уровень концентрации анти-НВs - 10 МЕ/л).

Рекомбинантные вакцины взаимозаменимы!

Слайд 38

Вакцина против гепатита В может быть введена одновременно с другими вакцинами

Календаря прививок

БЦЖ
АКСД
Против кори
Против краснухи
Против полиомиелита
Против Hib-инфекции
Против гепатита А

Слайд 39

Комбинированные вакцины
Основанные на АКДС:
- АКДС+ГВ
- АКДС+ГВ+Полио
- АКДС+ГВ+Hib
Основанные на вакцине против ГВ:
-

ГВ+Hib
- ГВ+ГА

Слайд 40

Иммуногенность и клиническая эффективность
Полная серия вакцин создает защитный уровень антител у

>95% детей раннего возраста, старшего возраста и у молодых людей.
В возрасте свыше 40 лет защитные свойства первичной вакцинации опускаются ниже уровня 90%;
к 60 годам защитный уровень антител обеспечивается лишь у 65-75% вакцинированных.
Современные научные данные свидетельствуют о том, что вакцина обеспечивает защиту, по крайне мере, на 15 лет или на протяжении всей жизни
Защитная эффективность вакцины против гепатита В прямым образом связана с индукцией антител anti-HBs. Титр антител ≥10 мМЕ на мл определяемый через 1-3 месяца после введения последней дозы первичной серии вакцин считается надежным указанием на немедленную и долговременную защиту против инфекций.

Слайд 41

Вакцинация при гемодиализе
Пациентам, проходящим гемодиализ, рекомендуется дополнительная дозировка
1-я доза 40

мкг (2 мл): в выбранный день;
2-я доза 40 мкг (2 мл): через 30 дней после 1-й дозы;
3-я доза 40 мкг (2 мл): через 60 дней после 1-й дозы;
4-я доза 40 мкг (2 мл): через 180 дней после 1-й дозы.

Слайд 42

Ревакцинация ВГВ
Ревакцинации против ГВ каждые 5 лет подлежат медицинские работники, получившие

полный курс вакцинации, путем введения одной бустерной дозы препарата согласно наставлению по его применению.
Ревакцинации против ГВ каждые 3 года подлежат пациенты отделений гемодиализа, получившие полный курс вакцинации, путем введения одной бустерной дозы вакцины, содержащей удвоенное количество антигена.

Слайд 43

Экстренная профилактика ВГВ
В качестве средств экстренной профилактики используются специфический иммуноглобулин, содержащий

высокие титры анти-HBs и вакцина против ГВ.
В случае травмы предметами, грязненными кровью носителей HBsAg, для экстренной профилактики ВГВ, а также для более эффективной профилактики инфицированных новорожденных вакцинацию проводят по ускоренной схеме 0-1-2-12 мес. Медицинским работникам после контакта с кровью больного или носителя первую дозу вакцины вводят в первые сутки и не позднее 72 ч после контакта. Такая вакцинация приводит к быстрому развитию защиты против гепатита B, но титр антител может находиться у части привитых на более низком уровне, чем при стандартной иммунизации.
Экстренная профилактика показана хирургам, акушерам, лаборантам и другим специалистам, получившим повреждения кожных покровов при различных манипуляциях с больными ГВ или носителями вируса, не привитым ранее, или не имеющим документального подтверждения получения полного курса вакцинации против ГВ, или в случае если после завершения курса вакцинации прошло более 5 лет.

Слайд 44

Антителопродукция через 1-3 месяца после окончания основного курса вакцинации против

гепатита В (по ш. Шерлок, Дж. Дули, 1997 г.)

Слайд 45

Иммуноглобулин против гепатита В
Режим дозирования:
для новорожденных - иммуноглобулин в дозе 0,5 мл

в переднебоковую часть бедра
для взрослых - иммуноглобулин в дозе 0,04- 0,07 мл/кг в дельтовидную мышцу.

Слайд 46

Слайд 47

Хронический вирусный гепатит В, принципы противовирусной терапии
Проворова В. В.

Слайд 48

Персистенция HВV
Печень
Мононуклеары
Клетки лимфотическихузлов
Селезенка
Костный мозг, в т. ч. клетки предшественники гемопоэза
Почки
Поджелудочная железа
Надпочечники
Кишечник
Кожа
Нервные

клетки
Эндотелий сосудов
Эпителий слизистых оболочек

Слайд 49

От неблагоприятных исходов хронического гепатита В (цирроза и ГЦК) ежегодно в

мире погибает около 1 млн человек.
Конечные стадии прогрессирующего ХГВ являются причиной 5–10% ежегодно выполняемых трансплантаций печени.

Актуальность ХГВ

Слайд 50

Естественное течение ХГВ
В течение заболевания условно выделяют пять фаз, которые

не обязательно следуют одна за другой:
Фаза «иммунной толерантности» характеризуется обнаружением в сыворотке крови HBeAg, высоким уровнем репликации вируса, нормальным или пониженным уровнем аминотрансфераз, отсутствием или слабой выраженностью воспалительно-некротического процесса в печени, а также отсутствием или медленным прогрессированием фиброза. Степень спонтанной элиминации HBeAg на протяжении данной фазы чрезвычайно низкая. Эта фаза чаще встречается и протекает более длительно у лиц, инфицированных перинатально или в первые годы жизни. Выраженная виремия, характерная для таких пациентов, обусловливает их высокую контагиозность.
Фаза «иммунной реактивности» характеризуется обнаружением в сыворотке крови HBeAg, менее выраженным уровнем репликации вируса, повышенным или периодически повышающимся уровнем аминотрансфераз, умеренной или сильной выраженностью воспалительнонекротического процесса в печени, а также более быстрым прогрессированием фиброза по сравнению с предыдущей фазой. Продолжительность данной фазы может составлять от нескольких недель до нескольких лет. Наступление данной фазы может произойти спустя несколько лет после фазы «иммунной толерантности», наиболее часто она наблюдается улиц, инфицированных во взрослом состоянии.
Сероконверсия от HBeAg к анти-НВе может привести к развитию фазы «неактивного носительства». Она характеризуется низким или неопределяемым уровнем ДНК HBV в сыворотке и нормальным уровнем аминотрансфераз. В результате способности иммунной системы контролировать инфекцию, данная фаза характеризуется благоприятным долгосрочным прогнозом. У большинства таких пациентов риск развития цирроза или ГЦК очень низкий. Элиминация HBsAg и сероконверсия в анти-HBs может происходить спонтанно в 1-3% случаев в год, при этом обычно на протяжении нескольких предшествующих лет ДНК HBV в сыворотке не обнаруживается.

Слайд 51

Вслед за сероконверсией от HBeAg к анти-НВе, произошедшей в фазе иммунной

реактивности, возможен переход заболевания в следующую стадию течения, фазу «HBeAg- негативного ХГВ». Она характеризуется периодической реактивацией вируса, проявляющейся повышением уровней аминотрансфераз и ДНК HBV в сыворотке, а также активным гепатитом. Пациенты при этом являются HBeAg-негативными. Это связано с заменой нуклеотидов в прекоровом участке генома и/или основном коровом промоторе HBV, что исключает или сводит к минимуму экспрессию HBeAg. Длительные спонтанные ремиссии при HBeAg-негативном ХГВ маловероятны. Такие больные страдают от активного заболевания печени с высоким риском прогрессирования в выраженный печеночный фиброз и цирроз с последующим развитием осложнений, таких как декомпенсация цирроза и ГЦК.
В «HBsAg-негативной» фазе, наблюдающейся после элиминации HBsAg, может сохраняться низкий уровень репликации HBV с возможностью обнаружения ДНК HBV в биоптатах печени. Обычно ДНК HBV не определяется в сыворотке крови, при этом обнаруживаются анти-НВе и, возможно, анти-HBs. Возможно обнаружение ДНК HBV в только в биоптатах печени при низком уровне [< 200 МЕ/мл]. Иммуносупрессия у таких пациентов может привести к реактивации вируса!

Естественное течение ХГВ (2)

Слайд 52

Сходство между географическим распределением хронического гепатита В и гепатоцеллюлярной карциномы

Слайд 53

Международная классификация гепатитов

По этиологическому и патогенетическим критериям:
Хронический вирусный гепатит В, С,

D и др.
Неопределенный хронический вирусный гепатит;
Криптогенный хронический гепатит;
Аутоиммунный:
Тип I - анти-SMA и анти-ANA,
Тип II - анти-LKM-1,
Тип III - анти-SLA и позитивные др.
Лекарственный.
Степень активности:
Минимальная;
Слабо выраженная;
Умеренно выраженная;
Выраженная.
Стадии:
0 - без фиброза;
1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;
2 - умеренный фиброз с портопортальными септами;
3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4 - цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
При вирусных гепатитах выделяются:
А - фаза репликации;
Б - фаза интеграции.

1994 г., Лос-Анджелес, США

Слайд 54

Формулировка диагноза ХГ
В диагнозе хронического вирусного гепатита должна быть отражена:
этиология

заболевания (ХГВ, ХГС, ХГД, ХГ смешанной этиологии В+С и т. д.)
фаза вирусной репликации (репликативная, нерепликативная),
активность и стадия процесса.

Слайд 55

Гистологический индекс степени активности хронического вирусного гепатита С
Серов В.В. и соавт.
Слабая

степень активности: хронического вирусного гепатита В - 1 - 14 баллов, хронического вирусного гепатита С - 1 - 18 баллов; умеренная степень активности - соответственно 15 - 27 и 19 - 40 баллов; выраженная степень активности - соответственно 28 - 42 и 41 - 66 баллов.

Слайд 56

Гистологический индекс стадии заболевания, или степени хронизации, хронического вирусного гепатита В

Слабый фиброз (I стадия хронизации) – 1 – 4 балла, умеренный фиброз (II стадия хронизации) – 5 – 8 баллов, тяжелый фиброз (III стадия хронизации) – 9 – 12 баллов, цирроз (IV стадия хронизации) – 13 – 16 баллов.

Слайд 57

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СТАДИИ ФИБРОЗА ТКАНИ ПЕЧЕНИ
* Показание к противовирусному лечению

Слайд 58

Обязательному обследованию на наличие HBsAg с целью выявления хронической инфекции среди

обратившихся за медицинской помощью, подлежат:

реконвалесценты после перенесения острого ВГВ,
больные, страдающие хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей с наличием жалоб и без таковых,
лица, длительно лечившиеся в стационарах и получавшие гемотрансфузии и другие медицинские манипуляции,
страдающие наркоманией,
страдающие алкоголизмом,
страдающие иммунодефицитными состояниями

Слайд 59

ОПОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В (1)
Данные эпиданамнеза (парентеральный анамнез) в

отдаленном периоде с учетом возможности искусственных и естественных путей передачи HBV- инфекции
Повторные сдачи крови в качестве донора
Лечение в стационарах, амбулаторное лечение - последнее время и в прошлом
Информация о месте рождения и проживания больного с учетом уровня распространения носительства HBsAg в разных регионах
Оценка вероятности заражения в раннем детском возрасте
Учет перенесенных и сопутствующих заболеваний
Употребление наркотиков
Указания о перенесенном в прошлом остром гепатите (факультативный признак)
Указания о заболеваниях печени в прошлом (с желтухой и без желтухи)
Указания о диспепсических расстройствах, ухудшении аппетита, низкой толерантности к пищевым нагрузкам, особенно к жирной и жареной пище
Оценка проявлений астенического синдрома (слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и др.)
Повышение температуры - последнее время и в прошлом (степень и длительность)

Слайд 60

Похудание (давность, степень выраженность)
Оценка ведущих жалоб, сроки их появления, последующая динамика;

нередкое наличие жалоб на зуд кожи
Увеличение печени (размеры, консистенция, чувствительность при пальпации)
Увеличение селезенки (размера, консистенция)
Наличие внепеченочных знаков
Анализы крови (последнее время и в прошлом) с оценкой признаков гиперспленизма, показателей СОЭ
Указания о результатах биохимических исследований (ферментные тесты, показатели пигментного обмена, белковые пробы) последнее время и в прошлом
Указания о потемнении мочи, посветлении кала - последнее время и в прошлом
Указания о пожелтении склер - последнее время и в прошлом
Указания на кровоточивость десен, носовые кровотечения, особенности менструальных кровотечений, рвоту с кровью, появление крови в фекалиях
Функциональные эндотелиальные пробы (симптомы "щипка", "жгута")
Наличие повторных обострений на протяжении последнего года и в прошлом, их клиническая характеристика
Результаты обследования в разные годы
Данные о результатах индикации специфических маркеров HBV на протяжении жизни (не только у больного, но и ближайших родственников)

ОПОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В (2)

Слайд 61

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ В
Внепеченочные проявления, связанные с образованием

и отложением иммунных комплексов с антигенами HBV (HBsAg /анти- HBs; HBcAg /анти- HBc; HBeAg /анти-HBe) возникают на относительно ранних стадиях хронизации и обусловлены возможностью внепеченочной локализации и репликации HBV.
К ним относятся:
папуллезный акродерматит Джанотти-Крости;
рецидивирующие дерматиты, eritema nodosum, рецидивирующая крапивница;
геморрагический васкулит, узелковый периартериит;
гломерулонефрит: мембранозно-пролиферативный, тубулоинтерстициальный, печеночная гломерулопатия с нефротическим синдромом или без него, мембранозная нефропатия;
доброкачественные артропатии;
интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани;
тиреоидит;
сиалоаденит, синдром Шегрена;
панкреатопатии;
миелосупрессия, тромбоцитопения/тромбоцитопатия, гипо/апластическая анемия, лейкопения, иммунная цитопения. При далеко зашедших стадиях с формированием цирроза печени указанные изменения отражают развитие гиперспленизма.

Слайд 62

Папуллезный акродерматит Джанотти-Крости
Отдельные папулы или папуловезикулы плотные, куполообразные и имеют размер

от 1 до 5 мм в диаметре. Папулы могут сливаться над локтями и коленями, образуя бляшки различного размера. Хотя в типичных случаях папулы имеют розовый или красный цвет, в некоторых случаях они могут быть телесного цвета или пурпурные.
Сыпь может начинаться на лице, ягодицах или конечностях и распространяться на протяжении 7-дневного периода, поражая дополнительные участки. Распространено частичное проявление болезни без поражения лица и/или ягодиц.
Сыпь обычно бессимптомна, но может сопровождаться зудом в отдельных случаях. Разрешение высыпаний может занимать от 2 до 8 нед.

Слайд 63

Внепеченочные проявления, связанные с длительно существующими метаболическими нарушениями при далеко

зашедшем процессе (формирование цирроза печени), включает такие состояния, как:
хроническая печеночная энцефалопатия (субклиническая на ранних стадиях или клинически выраженная при тяжелом циррозе);
нарушение свертывания крови, обусловленное дефицитом факторов свертывания и нарушением их соотношения (множественные экхимозы на голенях, руках, носовые кровотечения);
полинейропатии

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ В (3)

Слайд 64

Оценка тяжести патологического процесса в печени у больного ХВГ включает:
Оценка тяжести

поражения печени должна включать: контроль биохимических показателей, включая ACT, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТ), щелочную фосфатазу, протромбиновое время и альбумин плазмы, а также мониторинг числа форменных элементов крови и ультразвуковое исследование печени;
Выявление ДНК HBV и определение ее концентрации, спектр маркеров вирусных гепатита В
Необходимо также проводить систематический поиск других возможных причин хронического заболевания печени, включая коинфекцию HDV, HCV и/или ВИЧ. Необходимо также принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний, таких как алкогольные и метаболические поражения печени, сопровождающиеся стеатозом или стеатогепатитом
Проведение биопсии печени для определения степени воспаления, некроза и фиброза рекомендуется пациентам, у которых повышен уровень АЛТ, или концентрация ДНК HBV превышает 2000 МЕ/мл, или наблюдаются сочетание этих признаков.
Определение степени фиброза неинвазивными методами: FibroMax (альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1) или эластография на аппарате FibroScan.
Скрининг ГЦК: тест на альфа-фетопротеин, УЗИ печени

Слайд 65

Производные адеметионина (гептрал)
Адеметионин (S-аденозил—L метионин) — природное вещество, эндогенно синтезируемое из

метионина и аденозина. Адеметионин участвует в трёх типах биохимических реакций: трансметилировании, транссульфурировании и синтезе полиамииоп.
Реакции трансметилирования — важный этап синтеза фосфолипидов (в первую очередь фосфатидилхолина), обеспечивающих текучесть мембран и их поляризацию. Поляризация мембран играет важную роль в синтезе жёлчи. Нарушение транссульфурирования приводит к дефициту глутатиона — важнейшего клеточного антиоксиданта. Недостаток глутатиона снижает устойчивость гепатоцитов к повреждающему воздействию свободных радикалов. Помимо этого адеметионин служит предшественником других тиоловых соединений, таких как таурин, коэнзим А. Третья группа реакций, в которых принимает участие адеметионин, — это синтез полиаминов. Данные реакции связаны с процессами пролиферации гепатоцитов и регенерации печени.
При холестатических заболеваних печени удается достичь значительного уменьшения зуда и снижения ферментов холестаза. Имеются сведения о выраженном положительном эффекте адеметионина при лекарственном холестазе. Кроме гепатопротективных свойств адеметионин обладает также антидепрессивным эффектом, механизм которого далек от полного понимания
Время достижения максимальной концентрации препарата — 2-6 ч. Метаболизм препарата осуществляет печень. Время полураспада составляет 1,5 ч., препарат выводят из организма почки.
Классическая схема применения адеметионина предуcматривиет двухэтапный курс лечении. На перном этапе препарат вводят внутривенно (струйно медленно или капельный) в дозе 800 мг/сут на протяжении 14 дней. На втором этапе лечения препарат вводят внутрь по 800 мг 2 раза в сутки и течение 2-4 нед. Извлекать таблетку из блистерной упаковки необходимо непосредственно перед употреблением. Для повышения биодоступности рекомендуют принимать препарат между приёмами пищи. В связи с тонизирующим действием адеметионина желательно избегать приёма препарата перед сном.

Наиболее убедительные клинические результаты применения адеметионина получены при алкогольной болезни печени.

Слайд 66

Cилимарин (карсил, гепабене)
Основное действующее вещество — силибинин, алкалоид расторопши пятнистой. Препарат

преобразовывает свободные радикалы в менее токсичные соединеиия. Прерывая процесс перекисного окисления липидов, силибинин препятствует дальнейшему разрушению клеточных структур. В поврежденных гепатоцитах препарат стимулирует синтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов за счёт специфической стимуляции РНК-полимеразы А, стабилизирует клеточные мембраны, предотвращает потерю компонентов клетки, ускоряет регенерацию гепатоцитов.
Метаболизируется в печени путём деконъюгации, затем реабсорбируется и включается в энтерогепатическую циркуляцию, в связи с чем концентрация препарата в плазме не достигает высоких значений. Экскреция главного компонента силимарина — силибинина — происходит преимущественно (80%) с жёлчью.

Дозировка: В тяжелых поражениях печени назначают но 140 мг * 3 раза в сутки, затем по 140 мг* 2 раза в сутки внутрь после еды, не разжёвывая и запивая небольшим количеством воды. В менее тяжёлых случаях и для поддерживающей терапии применяют по 70 мг 3 раза в сутки. Средняя продолжительность курса лечения — 1-3 мес.

Слайд 67

Эссенциальные фосфолипиды
ЭССЕНЦИАЛЕ ФОРТЕ, ЭССЛИВЕР ФОРТЕ, РЕЗАЛЮТ, ГЕПАГАРД и др.
Играют

важную роль в формировании клеточных мембран. Помимо структурной функции, фосфолипиды участвуют в процессах молекулярного транспорта, делении и дифференцировке клеток, а также стимулируют активность различных ферментных систем.
Физиологические функции эссенциальных фосфолипидов:
поддержание нормальной текучести и репарации мембран;
антиоксидантное действие;
защита митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения;
замедление синтеза коллагена и повышение активности коллагеназы (антифибротический эффект).
Как показывают некоторые исследования, данная группа препаратов улучшает биохимические показатели, общее самочувствие больных, но в ряде случаев фосфолипиды могут индуцировать развитие холестаза!

Слайд 68

Эссенциальные фосфолипиды

ДОЗИРОВКА: В тяжелых случаях желательно назначать парентеральное введение ,

по мере улучшения состояния больного лечение продолжают капсулами.
В/в по 0.5-1 г 2-3 (лучше капельно, со скоростью 40-50 кап/мин, растворяя в 250-300 мл 5% раствора декстрозы, или в/в струйно, предварительно развести кровью пациента в соотношении 1:1).
Внутрь по 600 мг 2-3 во время еды, с небольшим количеством воды. Курс лечения - 3 мес, при необходимости может быть продолжен или повторен.
С осторожностью возможно применение при беременности и в период лактации.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: редко - чувство дискомфорта в эпигастральной области, аллергические реакции.

Слайд 69

Фосфоглив
Комбинированный препарат. Оказывает мембраностабилизирующее, гепатопротекторное и противовирусное действие.
Фосфатидилхолин (действующее вещество фосфолипидов)

является основным структурным элементом клеточных и внутриклеточных мембран, способен восстанавливать их структуру и функции при повреждении, оказывая цитопротекторное действие. Нормализует белковый и липидный обмены, предотвращает потерю гепатоцитами ферментов и других активных веществ, восстанавливает детоксицирующую функцию печени, ингибирует формирование соединительной ткани, снижая риск возникновения фиброза и цирроза печени.
Глицират (глицирризиновая кислота и соли) обладает противовоспалительным действием, подавляет репродукцию вирусов в печени и других органах за счет стимуляции продукции интерферонов, повышения фагоцитоза, увеличения активности естественных клеток-киллеров (Natural killers). Оказывает гепатопротекторное действие благодаря антиоксидантной и мембраностабилизирующей активности. Потенцирует действие эндогенных глюкокортикостероидов, оказывая противовоспалительное и противоаллергическое действие при неинфекционных поражениях печени.

Слайд 70

Спорные вопросы
Результаты клинических исследований эффективности применения глицирризиновой кислоты у больных

хроническими гепатитами остаются неоднозначными:
Во-первых, практически отсутствуют рандомизированные плацебоконтролируемые исследования,
Во-вторых, в большинстве работ не учитывается влияние глицирризиновой кислоты на вирусную нагрузку и гистологию печени,
В-третьих, не получен стойкий ответ на применение глицирризина и отсутствуют данные об эффективности его применения по сравнению с интерфероном-альфа.
Наибольший опыт практического использования глицирризина, по данным литературы, имеют японские врачи, однако очевидно, что глицирризин обладает доказанным позитивным действием в отношении уменьшения риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хроническими вирусными гепатитами, особенно не отвечающих на лечение интерфероном альфа.

Слайд 71

Фосфоглив
Дозировка: В тяжелых случаях - В/в медленно препарат вводят по 2,5

г на 10 мл воды для инъекций в/в 2 раз/сут. утром и вечером в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральный прием препарата в виде капсул. В более легких случаях: внутрь назначают взрослым по 1-2 капсулы 3-4 раза/сут., детям старше 12 лет - по 1 капс. 3 раза/сут. Капсулы принимают внутрь, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.
Передозировка: В настоящее время случаев передозировки препарата Фосфоглив не наблюдалось
Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации и у детей младше 12 лет. С осторожностью следует назначать пациентам с портальной гипертензией.
Побочное действие: Дерматологические реакции: при повышенной индивидуальной чувствительности возможно появление кожной сыпи, которая исчезает после отмены препарата. Редко, при превышении суточных доз, могут отмечаться задержка натрия и жидкости, что проявляется периферическими отеками и повышением АД, гипокалиемия, в зависимости от их выраженности, необходимо уменьшить дозу препарата и/или назначить спиронолактон по 50-100 мг/сут.

Слайд 72

Содержание фосфатидилхолина в максимальной рекомендованной суточной дозе гепатопротекторов
Сравнительное изучение гепатопротекторных препаратов

Василенко И.А., Долгова Г.В., Сорокоумова Г.М., Хайретдинова М.Н., Померанцева Т.Я.

Слайд 73

Нуждающимися в терапии следует считать пациентов, у которых:
уровень ДНК HBV превышает

2000 МЕ/мл (т. е. примерно 10 000 копий/мл) и/или
уровень АЛТ превышает верхнюю границу нормы (по нормам, принятым в данной лаборатории) и,
если наблюдается умеренно или сильно выраженный воспалительно-некротический процесс и/или фиброз, оцениваемые по результатам биопсии (или других неинвазивных методов, если будет подтверждена их диагностическая ценность при HBV-инфекции) с использованием какой-либо стандартизированной оценочной шкалы (например, по шкале METAVIR должны наблюдаться степень активности, не меньшая А2, или стадия фиброза, не меньшая F2)
Пациенты с компенсированным циррозом, у которых определяется ДНК HVB, могут рассматриваться как кандидаты на терапию, даже если у них активность АЛТ находится в норме и/или концентрация ДНК HBV меньше 2000 МЕ/мл (т. е. примерно 10 000 копий/мл).
Пациенты с декомпенсированным циррозом нуждаются в незамедлительном начале противовирусной терапии. Быстрое и глубокое подавление вируса, а также предотвращение развития резистентности особенно актуально у пациентов этой группы. Подавление репликации вируса может значительно улучшить клиническое течение заболевания, однако добиться хорошего эффекта у пациентов с далеко зашедшим поражением печени возможно не всегда. На такой поздней стадии следует рассматривать вопрос о трансплантации печени. Интерферон альфа противопоказан пациентам с декомпенсированным циррозом печени!

Слайд 74

Предикторы ответа на терапию:
До начала лечения предикторами НВе-сероконверсии являются низкая вирусная

нагрузка (ДНК HBV ниже 107 МЕ/мл или 7log10 МЕ/мл), высокий уровень АЛТ (превышающий верхнюю границу нормы более чем в 3 раза), высокая гистологическая активность по данным биопсии печени (степень активности не ниже А2)
Было показано, что генотипы А и В HBV ассоциированы с более высоким ответом на интерферон альфа, чем генотипы С и D. Однако индивидуальная предсказательная ценность генотипа HBV невысока и в настоящее время генотип HBV не может быть единственным фактором выбора стратегии лечения
Снижение концентрации ДНК HBV до уровней менее чем 20 000 МЕ/мл через 12 недель после начала лечения интерферонами ассоциировано с 50-процентной вероятностью НВе-сероконверсии у HBeAg-позитивных пациентов и 50-процентной вероятностью достижения стойкого ответа у HBeAg- негативных пациентов
Вирусологический ответ (снижение концентрации ДНК HBV до уровня, не определяемого методом ПЦР в реальном времени), достигаемый через 24 или 48 недель после начала лечения ламивудином, адефовиром или телбивудином, ассоциирован с меньшей частотой развития резистентности, т. е. с большей вероятностью сохранения стойкого вирусологического ответа на лечении и НВе-сероконверсии у HBeAg-позитивных пациентов

Слайд 75

Лечение HBe-позитивного хронического гепатита В
Стандартный интерферон применяется в дозе 5 млн

ЕД ежедневно или 10 млн ЕД через день в течение 16 нед.
Пег-ИФН используется в течение 48 нед в 180 мкг 1 раз и неделю. При применении пегилированных интерферонов устойчивого ответа удается достичь у 25–30% пациентов. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами, предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности – энтекавиром, так как при HBe-позитивном гепатите, как правило, уровень виремии очень высок.
Нуклеози(ти)дные аналоги – энтекавир (бараклюд), телбивудин (себиво), ламивудин (зеффикс), тенофовир (вирсад, не зарегистрирован в России для лечения больных ХГВ). Длительность применения нуклеозидных аналогов при хроническом HBe-позитивном гепатите В определяется HBe-статусом пациента на фоне терапии. В том случае если удалось достичь сероконверсии, после ее наступления рекомендуется продолжить лечение (консолидирующая терапия) в течение 24–48 нед (48 нед предпочтительнее) и затем, если сохраняется неопределяемый уровень виремии, возможна отмена ПВТ.
Если сероконверсии не удается достичь, но сохраняется неопределяемый уровень виремии, лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго, так как отмена препарата может привести к вирусологическому и биохимическому обострению.

Слайд 76

Идеальный пациент для интерферонотерапии
Молодой возраст (до 45-50 лет)
Небольшая длительность заболевания
Отсутствие гистологических

признаков переход в цирроз
Пол (наибольший эффект наблюдается у женщин)
Имеет также значение исходный уровень биохимических показателей. Считается, что наибольший эффект следует ожидать у лиц с высокими начальными показателями активности АлАТ (более чем в 3 раза выше нормы) и при отсутствии синдрома холестаза.
Низкий уровень HBV ДНК
Кроме этого на более успешную терапию позволяют надеяться: отсутствие других вирусов гепатита и ВИЧ у пациента, низкий титр HBV-DNK и наличие анти-HbcIgM.
Генотип А и В

Слайд 77

Ламивудин
Синтетический аналог левовращающего изомера 2'3'-дидеокси-З'-тиацитидина, способный подавлять синтез ДНК вируса гепатита

В (HBV). Действие препарата заключается во внедрении молекулы ламивудина монофосфата в растущую цепь ДНК HBV, что приводит к прекращению ее синтеза. Подавление синтеза вирусной ДНК сопровождается уменьшением высвобождения вирионов из клеточного ядра и способствует уменьшению ядерного пула вирусной ДНК. Предполагают, что снижение титра антигенов HBV в сыворотке происходит вторично.
ДОЗИРОВКА: Применяют в дозе 100 мг в день внутрь, детям — 2 мг на кг/сут. Курс лечения составляет не менее 12 мес. При назначении более длительных курсов следует учитывать высокую вероятность селекции мутантных по гену, ДНК-полимеразы штаммов вируса, обладающих более низкой чувствительностью к ламивудину.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: головная боль, головокружение, слабость, нарушения сна, гипотимия, нейропатия, кашель, гриппоподобный синдром, анорексия, тошнота, рвота, диарея, в отдельных случаях возникают панкреонекроз, миалгии, артралгии, лейкопении, анемии, лихорадка, потливость, аллергические реакции.

Слайд 78

Итоги длительного лечения ламивудином у пациентов с гепатитом В
Paul J Gow

2001

Слайд 79

Энтекавир
Нуклеозидный аналог гуанозина, фосфорилирующийся с образованием активной трифосфатной формы. Конкурируя с

естественным вирусным субстратом деоксигуанозином, энтекавир-трифосфат ингибирует прайминг HBV-полимеразы, обратную транскрипцию минус-цепи ДНК с прегеномной мРНК и синтез плюс-цепи ДНК.
ДОЗИРОВКА: составляет 0,5 мг в день внутрь; для пациентов, резистентных к ламивудину, — 1 мг/сут. У HBeAg-позитивных больных лечение продолжают, по меньшей мере, до достижения стойкой сероконверсии по НвеAg и исчезновения HBV ДНК, или до появления анти-HBs (последний вариант оптимален). У HBeAg-негативных больных - до исчезновения HBV ДНК или до появления анти-HBs. Курс может быть прерван в случае неэффективности препарата.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: Обычно препарат хорошо переносится. Возможно появление головной боли, бессонницы, слабости, головокружения, тошноты, рвоты, диареи. Описаны случаи повышения активности АЛТ, амилазы, липазы, развития тромбоцитопении.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гиперчувствительность к компонентам препарата. Ввиду отсутствия клинических данных не рекомендуют назначать препарат детям до 18 лет, беременным и кормящим женщинам.

Слайд 80

Противопоказания к лечению аналогами нуклеозидов
Повышенная чувствительность к конкретному нуклеозидному аналогу или любому

другому компоненту препарата.
Возраст до 18 лет.
Беременность и лактация*
* Противопоказания одинаковы для ламивудина и телбивудина: допустимо применение при беременности, однако необходимо тщательно взвесить соотношение польза–риск при назначении препарата. Женщинам, которым назначена терапия ламивудином или телбивудином, следует отказаться от кормления грудью.

Слайд 81

Причины фульминантных гепатитов
вирусы гепатита А, В, В+D, Е, G
вирусы семейства герпеса,

парвовирус В19,
вирус желтой лихорадки,
гепатотоксические агенты (парацетамол (ацетаминофен),
анестетики (фторотан),
тетрацикпины,
противотуберкулезные препараты(изониазид, рифампицин),
антидепрессанты,
алкоголь и, особенно, его суррогаты,
психостимулятор экстази
синдром Рейе
бледная поганка
четыреххлористый углерод,
различные органические растворители (2-нитропропан) и т. п.
на поздних сроках беременности вследствие эклампсии или жирового гепатоза.
острая циркуляторная недостаточность, окклюзия печеночных сосудов, застойная сердечная недостаточность

Слайд 82

Наиболее частые причины развития острой печёночной недостаточности

Слайд 83

Частота фульминантного течения острых вирусных гепатитов

Слайд 84

Слайд 85

Обмен билирубина

Слайд 86

Преджелтушный период
Чаще начинается остро: температура тела повышается до 38—39° С,

появляются головная боль, вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства: тошнота, срыгивания, рвота (часто повторная), иногда понос.
Длительность преджелтушного периода при фульминантной форме относительно короткая: от 1-3 часов до 5-7 дней

Слайд 87

Желтушный период:
нарастает выраженность интоксикационного синдрома
появляется желтуха
геморрагический синдром (многократная рвота кофейной гущей,

мелена геморрагическая сыпь и т.д.)
боль в правом подреберье,
сокращение размеров печени («симптом пустого подреберья»),
печеночный запах изо рта («пряных яблок»)
печеночная энцефалопатия
гепаторенальный синдром
гепатопульмонарный синдром

Слайд 88

В патогенезе печеночной энцефалопатии принимают участие
Амиак
Производные метионина (в т.ч. меркаптаны)
Фенолы
Жирные

кислоты
Ароматические аминокислоты
Серотониновая система
Эндогенные бензодиазепины
Гипогликемия
Внутриклеточная гипергидратация и перераспределение электролитов между клетками и внеклеточной средой

Слайд 89

Степень выраженности ПЭ (Брайтон, Великобритания, 1992)

Слайд 90

«Хлопающий» тремор выявляется при разогнутой кисти и фиксированном предплечье.

Слайд 91

ТЕСТ СВЯЗИ ЧИСЕЛ
При выполнении данного теста задача больного – соединить

между собой группу чисел от 1 до 25, как можно быстрее. Время, превышающее 30 с, рассматривается как патология.

Слайд 92

Тест линий
Сущность теста линий состоит в том, чтобы больной провел

линию в ограниченном с двух сторон коридоре, не касаясь внешних границ. С помощью специальной сетки оцениваются количество допущенных ошибок и время выполнения. Полученные параметры сравниваются с нормальными значениями для данной возрастной группы.
Нарушения письма: «Привет, дорогой. Как ты? Я надеюсь, лучше. И у меня то же самое» (англ.).

Слайд 93

Шкала комы Глазго
Интерпретация полученных результатов
15 баллов — сознание ясное
10—14 баллов — умеренное и

глубокое оглушение.
9—10 баллов — сопор
7—8 баллов — кома-1
5—6 баллов — кома-2
3-4 балла — кома-3

Слайд 94

Изменения на электроэнцефалограмме
Изменения на ЭЭГ, возникающие на разных стадиях энцефалопатии. По

мере развития энцефалопатии наблюдается уменьшение частоты и увеличение амплитуды до появления на IV стадии трёхфазных волн. После этого амплитуда понижается. В терминальной стадии волновая активность отсутствует.

Слайд 95

Основные биохимические синдромы выявляемые при поражении печени
Синдром цитолиза
Синдром холестаза
Синдром печеночно-клеточной

недостаточности
Иммуновосполительный синдром

Слайд 96

Синдром цитолиза
это повышение активности:
АлТ
АсТ
ЛДГ 4 и ЛДГ 5
сывороточного

железа

Слайд 97

Синдром холестаза
Повышение активности в сыворотке крови:
ЩФ
ГГТ
5-нуклеотидазы
лейцинаминотрансферазы
концентрации желчных кислот
коньюгированной фракции билирубина
гиперхолестеринемия

Слайд 98

Синдром печеночно-клеточной недостаточности
Понижение в сыворотке крови концентрации
общего белка
альбумина
холестерина
протромбинового комплекса
холинэстеразы
фибриногена А

Слайд 99

Иммуновоспалительный синдром
Повышение в сыворотке крови концентрации:
гамма-глобулинов
Серомукоида
С-реактивного белка
Появление специфических антител

Ig M и G
Изменение белково-осадочных проб тимоловой, сулемовой и Вельтманна

Слайд 100

Коэффициент де Ритиса = АСТ/АЛТ
Норма:
при нормальном уровне трансаминаз - 0,91-1,75

Слайд 101

Серологические маркеры при фульминантном гепатите В

Слайд 102

Деконтаминация кишечника
Диета с максимальным ограничением белка до 20 г/сут (0,5 г/кг/сут)
Повторные

промывания желудка
Высокие очистительные клизмы
Энтеросорбенты
Антибиотики широкого спектра per os
Дюфалак по 30 мл 3-4 раза в день per os

Слайд 103

Подавление иммунопатологичеких реакций, стабилизация мембран и блокада энзимов
Глюкортикостероиды
Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс,

контрикал, трансилор и др.)
Антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цито-мак, рибоксин, ремаксол, реамберин и др.)

Слайд 104

Обезвреживания аммиака
Метаболиты цикла мочевины : Гепа Мерц, Гепасол А,Орнитин и

др.
Кофакторы ферментов цикла мочевины: цинк
Бензоат и фенилацетат натрия (связывают в крови аммиак)

Слайд 105

Экстракорпоральные методы детоксикации
Плазмосорбция
Плазмоферез
Гемосорбция
Альбуминовый диализ (MARS)

Слайд 106

Этиотропная терапия
Аналоги нуклеозидов - ламивудин (100 мг 1 раз в сутки

внутрь ежедневно), энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно) или телбивудин (600 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно).
Применение интерферона при фульминантном течении острого гепатита В противопоказано!

Слайд 107

Коррекция гемостаза
Фибриноген
Аминокапроновая кислота
Свежезамороженная плазма
Витамин К
Этамзилат

Слайд 108

При тяжелом течении острого гепатита В с развитием печеночной комы

должен рассматриваться вопрос о включении больного в лист ожидания для выполнения неотложной ортопической трансплантации печени, поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость больных с 15% (без трансплонтации) до 60-80%.

Вирусный гепатит В

Содержание

Гепатит BГепатит В — это вирусная инфекция, поражающая печень, которая может

Заболеваемость острым гепатитом В и хроническим гепатитом В (на 100 тыс.

Группами высокого риска инфицирования ГВ при естественных путях передачи вируса являются:дети

Контингентами с высоким риском заражения искусственными путями передачи вируса являются:потребители инъекционных

Хронизация HBV-инфекции наступает при слабом Т-клеточном ответе и преобладании в

Иммуногенетические факторы в прогнозировании течения и исходов острого гепатита В

Клиническая классификация гепатита ВКлинические формы: желтушный, безжелтушный, субклинический (инаппарантный) варианты.По длительности

Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов

Преджелтушный период ВГВИнкубационный период вируса гепатита В длится, в среднем, 75

Желтушный период ВГВС появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит

Желтушный период ВГВОстрый вирусный гепатит, иктеричность кожиОстрый вирусный гепатит, иктеричность склерОстрый

Клиническая картина и лабораторные данные при типичном течении вирусного гепатита В

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев

Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических

Сравнительная частота хронизации и выздоровления после острого гепатита В при разной

Исходы заболевания в зависимости от возраста, когда произошло инфицирование

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов А и В

Базисная терапия ВГВ случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором

ДИЕТА № 5 (по Певзнеру)

ЛактулозаНевсасывающийся дисахарид. В ободочной кишке происходит расщепление препарата под действием бактерий

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно назначают: ферментные препараты для усиления

Показания для инфузионной терапии:выраженный диспептический синдром (тошнота и рвота, отсутствие возможности

При холестатических формах Следует воздерживаться от применения глюкокортикостероидов!ЭнтеросорбентыВ целях стимуляции желчеотделения

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНСШИХ ВГВРежим:Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим

На протяжении 6 мес после выписки диета:РазрешеноМолоко и молочные продукты во

ОграниченоМясные бульоны и супы — нежирные, не чаще 1-2 раз в

ЗапрещеноАлкогольные напитки.Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов.Свинина, баранина, гуси. утки.Острые

Диспансеризация Обследование перенёсших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес,

С 1982 года доступна вакцина против гепатита В. Эта вакцина эффективна

Виды вакцинВакцины из плазмы производят из очищенного HBsAg, который получен из

Торговые названия вакцин для профилактики ВГВ зарегистрированных в России

Вакцина вводится внутримышечно в переднелатеральную часть бедра (дети раннего возраста и

Специфическая профилактика Осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против ВГВ, содержащих в

Вакцина против гепатита В может быть введена одновременно с другими вакцинами

Комбинированные вакциныОснованные на АКДС: - АКДС+ГВ - АКДС+ГВ+Полио - АКДС+ГВ+HibОснованные на вакцине против ГВ: -

Иммуногенность и клиническая эффективностьПолная серия вакцин создает защитный уровень антител у

Вакцинация при гемодиализе Пациентам, проходящим гемодиализ, рекомендуется дополнительная дозировка1-я доза 40

Ревакцинация ВГВРевакцинации против ГВ каждые 5 лет подлежат медицинские работники, получившие

Экстренная профилактика ВГВВ качестве средств экстренной профилактики используются специфический иммуноглобулин, содержащий