Формирование групп заболеваний при оплате специализированной медицинской помощи

оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. ст. 37 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:
при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов»

профилю стационарной медицинской помощи, сходных по используемым методам диагностики и лечения и по средней ресурсоемкости.
Под ресурсоемкостью понимается не только близкая средняя стоимость, но также близкая структура затрат и набор используемых клинических ресурсов.

заболеваний в КСГ

Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)
РЕКОМЕНДАЦИИ
Минздрав РФ ФОМС
Письмо МЗ РФ № 14-6/10/2-5305 от 20.12.2012 г.
Приказ ФОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 «Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств обязательного медицинского страхования»
Инструкция по группировке случаев заболеваний в КСГ (вариант 1, 2)
ФОМС
Письмо №8404/21-4/и от 13.12.2013 г.
Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области

в основе – диагноз (код МКБ-X)

Хирургические КСГ – 77, в основе – код номенклатуры медицинских
услуг, утв. приказом Минздравсоцразвития № 1664н от 27.12.2011 г.

Комбинированные КСГ – 20, группировка с учетом дополнительных критериев (возраст, пол, вес, осложнение и т.д.)

Прочие КСГ – 2, госпитализация в диагностических целях

родов КСГ 1 тер.

критерием группировки «Хирургическая операция»

критерием группировки – диагноз (код МКБ-X)
Дополнительные критерии отнесения: возраст, пол, тяжесть состояния
1. Диагноз + возраст
1.1 код МКБ-X+возраст на момент госпитализации >=18 лет
<18лет
1.2 код МКБ-X+возраст+код номенклатуры:
А25.30.014
А25.30.032
2. Диагноз + пол
код МКБ-X+М
код МКБ-X+Ж
3. Политравма
код МКБ-X+ код МКБ-X

Комбинированные с основным критерием группировки «Хирургическая операция» или код номенклатуры
Дополнительные критерии отнесения: диагноз, пол, возраст
1. Код номенклатуры+диагноз
1.1. Код номенклатуры+онкологический диагноз
1.2. Код номенклатуры+терапевтический диагноз
1.3. Код номенклатуры+хирургический диагноз
2. Код номенклатуры+возраст
2.1. Детская хирургия в период новорожденности (>28 дней, <= 28 дней)
2.2. КСГ 69 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки ил и замещения витальных функций (<= 28 дней)
3. Код номенклатуры+пол
КСГ 145 Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень затрат 4)
КСГ 15 Операции на женских половых органах (уровень затрат 4)

критерием группировки – код МКБ-X:
1. Диагноз + возраст

Диагноз МКБ-X

+

Возраст
на момент госпитализации

КСГ 194 Сахарный диабет, взрослые (>=18 лет)

КСГ 33 Сахарный диабет, дети (<18лет)

Диагноз МКБ-X

Возраст+код номенклатуры:
А25.30.014
А25.30.032

+

КСГ 74 «Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые»

КСГ 31 «Химиотерапия при остром лейкозе, дети»

А25.30.014 Назначение лекарственных препаратов
при онкологическом заболевании у детей
А25.30.032 Назначение лекарственных препаратов
при онкологическом заболевании у взрослых

пол

Комбинированные с основным критерием группировки – код МКБ-X:

КСГ 8 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских
половых органов
КСГ 137 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов
КСГ 126 Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм

множественная и сочетанная травма (политравма)»
Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.
В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова и шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности – минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, T79.4. Комбинация кодов, определяющих политравму (Т1-Т6), должна быть из разных анатомических областей.

Комбинированные с основным критерием группировки – код МКБ-X: 3. Политравма

онкологических заболеваний.

КСГ 152 Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 5)

диагностическая

2. Группы, формируемые с учетом других (не онкологических)
терапевтических диагнозов.

Группа формируется по принципу:
сочетанием кода номенклатуры A06.10.006
с терапевтическими диагнозами I20.1, I20.8, I20.9, I24, I25

других (не онкологических) терапевтических диагнозов.
2.2. КСГ 109 Другие операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 4)
Дополнительный критерий отнесения: терапевтический диагноз
Данные группы формируются по двум принципам:
Прямым отнесением к КСГ по коду Номенклатуры
Сочетанием кода номенклатуры A16.12.004.009 с терапевтическими диагнозами I20.0, I21, I22
Алгоритм формирования группы:

других (не онкологических)
терапевтических диагнозов
2.3. КСГ 87 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 4)
Алгоритм формирования группы:

возраста
3.1. КСГ 32 Детская хирургия в период новорожденности
Алгоритм формирования групп:

возраста
3.2. КСГ 69 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций
Алгоритм формирования групп:

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:
A16.09.011.003 Высокочастотная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.004 Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких

пола

КСГ 145 Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень затрат 4)
КСГ 15 Операции на женских половых органах (уровень затрат 4)

нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ:
A16.20.005.001 Расширение шеечного канала
A16.20.070 Наложение акушерских щипцов
A16.20.071 Вакуум-экстракция плода
A16.20.071.001 Экстракция плода за тазовый конец
A16.20.073 Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову)
A16.20.073.001 Поворот плода за ножку
A16.20.073.002 Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода
A16.20.076 Наложение гемостатических компрессионных швов (B-lunch)
A16.20.076.001 Наложение клемм по Бакшееву
A16.20.076.002 Наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе
A16.20.077 Установка внутриматочного баллона
A16.20.073.003 Ручное отделение плаценты и выделение последа

операций при родоразрешении не финансируется системой ОМС. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете весового коэффициента затратоемкости случаев в соответствующих КСГ.

стационарной медицинской помощи;
ПК – поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев):
КЗксг/кпг – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, рассчитан ФОМС методом ступенчатого отнесения затрат медицинских организаций в субъектах Российской Федерации;
КУ – управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации для данной КСГ определен указанный коэффициент);
КУСмо – коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации для данной медицинской организации определен указанный коэффициент);
КСКП – коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации установлен указанный коэффициент).

(в течение 30/90 дней со дня завершения лечения, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
-удлинение/ укорочение сроков лечения более чем на 50%
(от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи)

Медико-экономическая
экспертиза

Экспертиза КМП

- жалобы на доступность и КМП
-летальные исходы
-внутрибольничное инфицирование и осложнения
-первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей
-повторное обоснованное обращение/ госпитализация
-удлинение/ укорочение сроков лечения

оплаты затрат на оказание МП, а также уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

оплаты затрат на оказание МП, а также уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

ФЕДЕРАЦИИ

Статья 100
9. До 1 января 2015 года финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, в том числе средств, переданных в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также средств обязательного медицинского страхования.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи
В соответствии с частью 4 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446; 2013, № 27, ст. 3459; № 30, ст. 4038, № 39, ст. 4883, № 48, ст. 6165) приказываю:
1. Утвердить:
перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 августа 2013 г. № 565н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 августа 2013 г., регистрационный № 29454).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2014 года.
Министр
В.И. Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
25 декабря 2013 года
регистрационный № 30804

Министерства здравоохранения Российской Федерации от «10» декабря 2013 г. № 916н
Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов Российской Федерации
Раздел II. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи,
оказываемых за счет средств обязательного медицинского страхования.

(40 методов)

с приказом № 79