Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий и нервов в области нижней трети предплечья и карпального канала

предплечья занимают особое место и составляют 30-57% (З. Ф. Нельзина, Т. Н. Чудакова, 1994; А. М. Волкова, 1996, 2000).
Пострадавшие после тяжёлых травм кисти и нижней трети предплечья ограничены в выборе профессии и не редко становятся инвалидами. Инвалидность при первичном направлении в бюро медико-социальной экспертизы достигает 30% среди всех освидетельствованных (Л. А. Родоманова, 2000).
В специализированных отделениях хирургии кисти больные с последствиями повреждений составляют 40-56% (С. Е. Львов и соавт., 2005; И. А. Обухов, М. Г. Фадеев, 2005). На лечение таких больных и выплату социальных пособий расходуются значительные финансовые средства.
Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений кисти является не только медицинской но и имеет важное социально-экономическое значение.

широкой клинической практике не всегда бывают удовлетворительными. По сведениям ряда авторов, основанным на анализе большого количества клинических наблюдений, различные ошибки диагностики и лечения среди пострадавших с повреждением периферических нервов верхней конечности колебались от 51% до 74,8% (Горбунова В.Г., 1975; Говенько Ф.С., 1981; Самотокин Б.А., Соломин А.Н., 1987; Benes V., Maly Z., 1987).
По данным В.А. Наливаева (1973), повреждения периферических нервов составляют среди травм опорно-двигательного аппарата от 1,5 до 5,4% и 89,5% из них приходится на верхнюю конечность. И.В. Гончаренко (1979) отмечает, что повреждения нервных стволов встречаются в 12,8% всех травм кисти, причем только среди производственных травм повреждения кисти составляют до 60% (Блохин В.Н.,1975; Волков М.В.,1975; Христич Д.А.,1977; Усольцева Е.В., Машкара К.И.,1978; Нельзина З.Ф.,1986).
Повреждения нервов предплечья и кисти наиболее часто встречаются при открытой травме верхней конечности, в большинстве случаев сочетаются с повреждениями сухожилий, костей и суставов, что значительно затрудняет диагностику повреждений периферических нервов при первом обращении больных с подобными травмами в стационар, при первичной хирургической обработке повреждений и на начальных стадиях дальнейшего лечения. В последующем повреждения нервных стволов приводят к выраженным нарушениям функции кисти как органа, являются причиной длительной потери трудоспособности и далее приводят к стойкой инвалидности пострадавших.

нервов и сухожилий в области нижней трети предплечья и карпального канала

повреждениями сухожилий и нервов на уровне предплечья и карпального канала комплексного метода лечения на основе использования хирургических вмешательств и разнообразных консервативных методик, направленных на оптимизацию и ускорение восстановительных процессов в поврежденных тканях.

последствиями тяжёлых повреждений кисти и пальцев. Дефекты и деформации после механических повреждений имели 82% пациентов, в остальных наблюдениях последствия повреждений были результатами термической или огнестрельной травмы.
Среди пострадавших преобладали мужчины – 79%. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет, но наибольшее число пострадавших были в возрастных группах от 16 до 40 лет. Отмечена высокая зависимость тяжёлых последствий повреждений кисти при производственном травматизме (45%) у рабочих.
В изучаемой группе больных 22% были инвалидами, 47% - имели временную утрату трудоспособности.
У больных наблюдались тяжёлые двигательные расстройства, нарушения чувствительности и трофики пальцев кисти. Через 3-4 месяца при не восстановленных нервах наступало стойкое порочное положение пальцев в виде “когтистой” деформации кисти. Большинство контрактур имели дефицит амплитуды движения свыше 60% от нормы, т. е. относились к тяжёлым последствиям повреждений.

различных видов захвата. Биомеханические показатели исследовали в процессе послеоперационной реабилитации, в отдалённом периоде всегда отмечалась положительная динамика изменений функций кисти.
Для измерения амплитуды движений в суставах пальцев кисти использовали угломер Мельтген-Ульриха
Степень мышечной слабости тестировали ручным динамометром и результаты выражали в килограммах.

назначение предоперационной подготовки и адаптивной тренировки тканей
Планирование предполагаемого способа вмешательства
Проведение местно-пластических операций в зависимости от характера и локализации повреждения с использованием разработанных новых технических решений. При реконструктивно-восстановительном лечении тяжёлых последствий повреждений кисти исходили из принципа предельно полной утилизации всех функционально ценных остатков и использовании донорских ресурсов самой повреждённой руки.
Учёт особенностей послеоперационного ведения больных, включающих раннюю двигательную активность, усиление компенсаторно-приспособительных механизмов, комплексность и преемственность периодов реабилитации.

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Для устранения выраженных сгибательных контрактур в суставах кисти применяли дистракционный метод Илизарова. Постепенно дозировано, безболезненно в течение трех недель удавалось ликвидировать деформацию суставов, создавать запас кожи и устранить сгибательную контрактуру. Для восстановления сухожилий по возможности использовали рубцовые регенераты. В первую очередь сшивали глубокие сгибатели, затем поверхностные сгибатели, затем нервы -эпиневральным швом. После тщательного гемостаза швы накладывали на поверхностную фасцию, кожу. Поперечную карпальную связку не сшивали с целью улучшения скольжения сухожилий и предотвращения сдавления нервов, сосудов, сухожилий.

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

На мелкие нервы кисти и пальцев накладываем первичный эпиневральный шов обязательно с захватом окружающих мягких тканей (клетчатка, фиброзная ткань). Самое главное, на наш взгляд, сблизить и адаптировать мелкие периферические нервы. Если они слишком маленькие, то мы используем увеличительную оптику – в центре микрохирургии для сшивания нервов мы пользовались операционным микроскопом фирмы «Opton». При несвежих и застарелых повреждениях приходится освежать концы нервов и иссекать их периферические концы в пределах 1-3 мм. В связи с тем, что возникает значительный дефект, приходится прибегать к антифизиологическому положению кисти с постепенным выведением ее обратно. Это делается для того, что уменьшить натяжение нерва и максимально приблизить его концы.

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Иммобилизация производилась гипсовой лонгетой в положении умеренного сгибания пальцев и кисти сроком до 3 недель. В послеоперационном периоде на четвертые сутки после операции назначали УВЧ, пассивную разработку движений в пальцах. Через 3 недели гипсовую повязку снимали, и основной упор делали на активные движения в суставах пальцев. Всем больным назначали нейротропное лечение, физиолечение (УВЧ, кварц, ДДТ) и антибиотики по показаниям. Через 2-3 месяца направляли на санаторно – курортное лечение. Для устранения выраженных сгибательных контрактур пальцев использовали этапные лонгеты или дистракционный метод.

условиях реабилитационного отделения поликлиники. В комплексе проводимых мероприятий рекомендовали продолжение медикаментозной терапии (витамины, сосудистые, нестероидные противовоспалительные и другие препараты), физиотерапии (диадинамические токи, фонофорез, электростимуляция мышц), кинезотерапии (ЛФК, массаж, приёмы механотерапии и трудотерапии). В последнее время применяем методику внутритканевой электростимуляции предплечья и кисти по Герасимову А.А. (12 больных).

у 68 человек (100%). Больные наблюдались в сроки от одного года до 3 лет. При оценке результатов лечения объективным критерием была степень восстановления нарушенной функции кисти или пальца.
Под хорошим результатом лечения подразумевалось значительное улучшение функции кисти или пальца, способность к основным видам захватов или повышение коэффициента функциональной пригодности суставов кисти на 0,3, возможность выполнения различных работ.
К удовлетворительным результатам относили случаи неполной реабилитации, ограниченной возможности трудоустройства, но с полноценными навыками самообслуживания. При этом отсутствовали некоторые виды захватов, имелось снижение чувствительной функции, для пальца - увеличение коэффициента функциональной пригодности суставов кисти составляло только 0,1-0,2.
Неудовлетворительный результат отмечался при утраченной способности эффективного захвата, нарушении чувствительной функции, а также в случаях рецидива деформации и контрактуры.

нервов в отдаленном периоде

Положительные функциональные результаты получены у подавляющего большинства больных (97,1%). Неудовлетворительные результаты были у 2 больных и составили 2,9%. Результаты лечения признавали неудовлетворительными в основном из-за недостаточной амплитуды движений пальцев и невосстановленной чувствительной функции кисти.

В результате применения системы хирургической реабилитации удалось снизить или снять группу инвалидности у 11 (15,9% ) обследованных, вернуть к труду 27 (40,1%) больных.

осложнения в виде краевых некрозов кожных лоскутов и в 2 случаях (2,9%) – нагноение гематом, которые объяснялись ишемическими расстройствами и “дремлющей” инфекцией ран, у 2 больных (2,9%) отмечалось развитие лигатурных свищей.

сухожилий и нервов, а также набор стимулирующего консервативного лечения, позволяют повысить клинико-функциональные результаты реабилитации этой сложной категории больных, способствуют скорейшей социально-бытовой адаптации, снижению инвалидности и улучшению качества жизни пострадавших.

ВЫВОДЫ