Инфекционные осложнения боевых повреждений

всякая огнестрельная рана считается микробнозагрязненной.
Она всегда содержит инфекционное начало в виде смешанной микрофлоры, а так же некротические очаги тканей, являющиеся благоприятной почвой для развития инфекционного процесса.

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции, могут быть представлены в следующем виде:

суток

раны:

Дополнительные признаки:

с гнойной раной.
Причина возникновения затеков - затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.
Гнойный затек - это пассивный процесс, так как возникает он в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления, такие, как рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели.

На основании чего можно заподозрить существование гнойного затека?

На основании несоответствия между общим тяжелым состоянием раненого и сравнительно удовлетворительным видом раны.

осторожная пальпация в окружности раны - можно увидеть, как в ране появится струйка гноя.
пальпируя конечность у ее корня - можно найти глубоко расположенный инфильтрат.

Нередко гнойный процесс распространяется в околораневой подкожной клетчатке - развивается околораневая флегмона.

В отдельных случаях вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя - абсцессы. Вокруг абсцессов образуется пропитанная гноем соединительная оболочка.

При наличии в глубине раневого канала инородных тел или ранящих снарядов, поддерживающих нагноение, образуются длительно функционирующие свищи.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

называют токсико-резорбтивной лихорадкой, считая её не осложнением, а общим типовым синдромом, сопровождающим нагноительные процессы в организме.
Общая реакция пропорциональна масштабу и характеру местного процесса.

Токсико-резорбтивная лихорадка проявляется ухудшением общего самочувствия больного, слабостью, недомоганием, стойкой лихорадкой, изменениями со стороны периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренной СОЭ).  
В моче появляется белок, увеличиваются лейкоциты, появляются гиалиновые цилиндры.
Всегда наблюдается гипопротеинэмия и снижение альбуминно-глобулинового индекса.

Важной особенностью токсико-резорбтивной лихорадки является её зависимость от первичного гнойного очага: при ликвидации его гнойно-резорбтивная лихорадка проходит.

Серьезным осложнением гнойной раневой инфекции является сепсис.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

инфекции, но поддерживаемое им, неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными, чаще гноеродными, возбудителями и протекавшее на фоне резкого снижения  иммунологических защитных сил организма.

Клинически выделяют:

По течению сепсис подразделяют:

и во многих случаях расценивается либо как гнойная, либо как анаэробная инфекция.
В последние годы этот вид раневой инфекции называют неклостридиальной  анаэробной инфекцией.

В ране при этом виде инфекции развивается процесс гниения: гнилостного расщепления - распада белковых молекул и сопровождается образованием зловонных продуктов.
В итоге гнилостного расщепления тканевых белков в ране скапливаются метилированные амины (трупные алкалоиды). Значительная часть их (птиамины) обладает ядовитыми свойствами.

Особенности гнилостной инфекции:

тканей, пленчатый ложнодифтеретический налет грязно-зеленого или грязно-коричневого цвета с черноватым оттенком. Неприятный запах из раны. В ране резко подавлено развитие грануляций или их вовсе нет. Экссудат – более жидкий, чем гной и имеющее гнилостный запах. Отделяемому присуща более темная окраска, содержит примесь дегтеобразных сгустков (элементы разлагающейся крови) и мелких, плавающих на поверхности капель жира, а так же кусочков расплавляющихся тканей.

инфекции на этапах медэвакуации.

При огнестрельных ранениях она возникает в 1-2% случаях, хотя возбудитель её обнаруживается после ранения в 90% случаях. Летальность - 50-60%.

Инфекционные осложнения боевых повреждений

АНАЭРОБНАЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Анаэробная инфекция ран вызывается микробами из рода клостридий: Cl.perfingers, Cl.oedematiens, Cl.septicum, Cl.hystolitycum (так называемая «грозная четверка»).
Основным источником загрязнения ран являются земля и одежда, особенно весной и осенью, когда боевые действия ведутся на размокшей почве.
В возникновении анаэробной инфекции имеет значение локализация ранения. Так, при ранениях нижних конечностей с повреждением кости она возникает у 75% раненых, а при ранении кисти - 1,4%.
Чаще осложняются оскольчатые слепые ранения: в 1,5 раза чаще пулевых.

В зависимости от клинического течения различают:

В зависимости от глубины поражения тканей выделяют:

поля боя.
2. Высококачественная первичная хирургическая обработка, проводимая в ранние сроки.
3. Применение антибиотиков в больших дозах.
4. Иммобилизация.
5. Борьба с ишемией.
6. Полноценное лечение шока.
7. По показаниям: специфическая иммунопрофилактика 30 000 МЕ противогангренозной сыворотки на физ.р-ре в/в капельно

квалифицированной помощи, отдельные помещения: палаты и перевязочные в госпитале, отдельный инструментарий, белье и т. д., последующая специальная обработка инструментария и помещений.

1. Хирургическая обработка раны с широким иссечением всех некротических тканей. Z-образное рассечение апоневроза. Рана должна быть открытой и рыхло тампонированной.
2. Рассечение апоневротических футляров на лежащем выше сегмента производится только при вовлечении в процесс мышц этого сегмента. Фасциотомия делается подкожно.
3. Внутривенное капельное введение не менее 150 тыс МЕ поливалентной антитоксической сыворотки однократно. Сыворотка разводится в 5 раз физ.раствором. Применяется в/в капельно, медленно - 25-30 капель в минуту
4. Инфильтрирование тканей в окружности раны большими дозами антибиотиков.
5. Взятие материала из раны для бактериологического анализа.
6. При быстро распространяющемся процессе - ампутация как можно раньше.
7. Инфузионная терапия.
8. Форсированный диурез.
9. Дезинтоксикация.
10. Массивная антибиотикотерапия.

спор столбнячной палочки  Cl.tetani

В период I-й мировой войны столбняком заболевали до 1,2-1,4% от общего числа раненых.
В годы Великой Отечественной войны заболеваемость столбняком среди личного состава составляла 0,6-0,7 на 1000 раненых.

Известны две фракции тетанотоксина: тетаноспазмин, вызывающий характерный для столбняка клинический синдром, и тетаногемолизин, с воздействием которого связан гемолиз эритроцитов.

Род  Clostridium., в их числе  Сl. Tetani, включает 93 вида бактерий.
Cl. tetani -микроорганизм был открыт в 1883-1884 году Артуром Николайером; в России его одновременно описал Н. Д. Монастырский, поэтому возбудителя называют палочкой Николайера - Монастырского

Характерным свойством возбудителя является исключительно высокая резистентность спор: при обычном кипячении они погибают только через 30-50 мин. , в сухом состоянии переносят нагревание до 115 0С.

В основе патогенеза столбнячной интоксикации лежит нарушение процессов торможения в продолговатом мозге и в передних рогах спинного мозга.

длиннее инкубационный период, тем легче протекает столбняк, тем благоприятнее его исход.
Первые клинические признаки столбняка, как местного, так и общего, в среднем появляются ч/з 7-10 дней.

Местный столбняк  встречается редко. Признаки: во время перевязок  выявляются сокращения мышц раненой конечности. Повторный судорог мышц  можно выявить поколачиванием по мышцам раненой конечности. Заболевание проявляется в повторных приступах тонических и клонических судорог только в пораженной части тела. Прогноз хороший.

Общий столбняк - В клиническом течении выделяют 4 периода: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

ране, повышенная реакция на свет, шум, перевязку, транспортировку и т.д.
Начальный период. Тризм - судорожное сокращение мимических мышц: говорит сквозь зубы, не может жевать. При пальпации - напряжение переднего отдела жевательной мышцы. Параллельно с этим возникает тянущая боль и ригидность шеи, затылка, спины, поясничной обл.. Дисфагия ранний и угрожающий симптом. Вскоре появляются судороги и начало их с сардонической улыбки. Весь перечисленный симптомокомплекс протекает на фоне гипертермии и потливости.
Период разгара. Характеризуется распространенным, тоническим сокращением длинных разгибальных мышц спины (опистотонус), всех мышечных групп туловища (грудной клетки, живота) и мышц конечностей. В тяжелых случаях тело человека изгибается как дуга. Судороги мышц конечностей всегда резко болезненны, иногда они настолько сильные, что могут приводить к разрыву мышц, переломам костей и вывихам в суставах. Тонические судороги могут сменяться клоническими, напоминающие эпилептический припадок. Параллельно с этим нарастают признаки интоксикации, присоединяется фаринго-ларингоспазм, спазм диафрагмы, что может привести к остановке дыхания.
В благоприятных случаях период выздоровления наступает через 2-3 недели. Весь симптомокомплекс при этом постепенно теряет свою выраженность и исчезает. Полное выздоровление наступает через 5-6 недель с момента появления первых симптомов заболевания.

на 4 группы.

При столбняке первой степени длительность инкубационного периода (от момента ранения до первого симптома) составляет не менее 3 недель, начального периода (от первого симптома до генерализации судорог - 5 суток. Все симптомы самостоятельно исчезают за 2-3 недели.
При столбняке II степени инкубационный период составляет 2 недели, начальный - 4 суток. Клиническая картина при этом либо не нарастает, либо медленно прогрессирует.
Тяжелый столбняк III степени имеет инкубационный период 9-15 суток, начальный - 3 суток. Сильные судороги развиваются на 3-4 недели болезни. Применяемая противосудорожная терапия дает эффект.
Крайне тяжелый столбняк 4 степени - инкубационный период 5-7 суток, начальный: 1-1, 5 суток.

дозе не более 120 000 ЕД на курс (1/2 дозы вводится капельно внутривенно и 1/2 – внутримышечно в первые часы лечения) + троекратно вводится столбнячный анатоксин по 0,5 мл.
Трахеостомия производится при угрозе асфиксии: а) когда действие противосудорожных средств не устраняет угрозы асфиксии; б) прогрессирующее развитие заболевания, требующее введения миорелаксантов; в) дыхательная недостаточность.
Применяют нейроплегики с добавлением тиопентала натрия (5-10 мл 5% раствора в/мышечно). Если АД не ниже 90 мм. рт. ст., то хороший эффект оказывает нейроплегическая смесь: аминазин 2%-2, 0; промедол 2%-2, 0; димедрол 2%-2, 0; раствор скополамина 0, 05%-0, 5; витамин В  0,5% - 1,0.
Интенсивная терапия у больных с тяжелой формой столбняка включает: 1. Многодневную респирацию. 2. Применение миорелаксантов - антидеполяризующих препаратов длительного действия (тубарин, диплацин, пармион, тубокурарин) - только при возможности осуществить управляемое дыхание. Их вводят от 5 до 12 дней, в среднем, с интервалом от 45 минут до 1, 5 часов. (Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, трахеостомой.)
Зондовое питание, сердечные средства, антибиотики.
Хирургическое лечение проводится в первые часы поступления больного: повторная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел.
Перевязка и ревизия раны производится под наркозом.