Многоликая астма. Современные рекомендации по лечению пациентов с астмой

asthma management and prevention, 2015. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf;

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2013г., http://www.pulmonology.ru/download/asthmaclinrecomend.pdf

Современные рекомендации
по лечению пациентов с Астмой

the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

и младше
Диагностика и фенотипы
Оценка тяжести
Контроль симтомов + факторы риска неблагоприятных исходов
Инструменты для оценки симптомов
Определение показаний к началу базисной терапии
Ведение
Лечение для контроля симптомов и минимизации рисков
Оценка тяжести, подбор терапии и контроль эффективности
До перехода step-up максимизация преимуществ текущей терапии путем проверки правильности техники ингаляции и соблюдения рекомендации
Модификация факторов риска и коморбидности
Ухудшение и обострения

хрипы
Хрипы продолжаются ограниченный период времени
Обычно ассоциированы с ОРВИ
Нет симптомов между атаками
Каждый эпизод обычно короткий (1 неделя)
Эпизоды могут быть легкими, средней тяжести или тяжелыми
Мультитриггерные хрипы
Хрипы сохраняются между эпизодами
Могут возникать во время сна, под влиянием триггеров – активности, смеха, плача

Классификация по времени появления

Транзиторные ранние хрипы
Начинаются и заканчиваются в течение 3 лет
Эпизодические или мультитригеррные
Хрипы с поздним началом
Симптомы появляются после 3 лет
Эпизодические или мультитриггерные
Персистирующие хрипы
Симптомы начинаются до 3 лет и продолжаются после 6 лет (ретроспективно)
Эпизодические или мультитриггерные

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

или пневмонии
Холод или активность провоцирует симптомы

Большинство симптомов не специфичны для астмы

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

лет и младше

Симптомы (кашель, хрипы, одышка) <10 дней на фоне ОРВИ

Распределение детей с установленными вирус-индуцированными хрипами

Распределение детей с установленными вирус-индуцированными хрипами , которые вероятно имеют диагноз БА или отвечают на противоастматическую терапию, основанную на характере симптомов

Характер симптомов (может меняться с течением времени)

2-3 эпизода в год

Нет симптомов между эпизодами

Симптомы (кашель, хрипы, одышка) >10 дней на фоне ОРВИ

Симптомы (кашель, хрипы, одышка) >10 дней на фоне ОРВИ

>3 эпизодов в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения

Между эпизодами дети могут иметь редкий кашель, хрипы или одышку

>3 эпизодов в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения

Между эпизодами дети могут иметь кашель, хрипы или одышку во время игры или смеха

Атопия или семейный анамнез астмы

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

диагностического обследования

Одни из следующих особенностей указывают на альтернативный диагноз и необходимость дальнейшего обследования:
Проблемы с набором массы тела
Неонатальное или очень раннее начало симптомов (особенно в сочетании с недостаточным набором массы тела)
Рвота, ассоциированная с респираторными симптомами
Продолжительные хрипы
Отсутствие ответа на противоастматическую терапию
Нет ассоциации симптомов с типичными триггерами, такими как вирусная инфекция
Легочные или кардиоваскулярные знаки, или «барабанные палочки»
Гипоксемия не связанная с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

детей с хрипами в анамнезе более вероятен если они имеют:
Хрипы или кашель возникающие при нагрузке, смехе или плаче во время или при отсутствии ОРВИ
Анамнез других аллергических заболеваний (экзема или аллергический ринит) или астма у родственников первой линии
Клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев противоастматической терапии и ухудшение после прекращения

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

активности
Минимизация риска будущих обострений, нарушений в развитии легких и побочных эффектов
Это важно для постановки целей родителям, т.к. они могут отличаться от традиционных медицинских целей.

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

Нет □

Да □ Нет □

Да □ Нет □

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

астмы
Одно или более тяжелых обострений за прошедший год
Начало обычного для детского обострения сезона (особенно осени)
Экспозиция: табачного дыма, домашние и уличные поллютанты, домашние аллергены
Психологические или социо-экономические проблемы для ребенка или семьи
Низкая приверженность к базисной терапии или неправильная техника ингаляции
Факторы риска для ограничения возможностей воздушного потока
Тяжелая астма с госпитализациями
Бронхиолит в анамнезе
Факторы риска развития побочных эффектов
Системных: частые курсы системных ГКС, высокие дозы и/или сильные иГКС

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

таблица эквивалентности
Низкие дозы определяются, как дозы, связанные с низким риском развития побочных эффектов

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

факторов риска
Техника ингаляции и комплайнс
Предпочтения родителей

Симптомы
Обострения
Побочные эффекты
Удовлетворенность родителей

Медикаментозная терапия астмы
Нефармакологические методы
Модификация факторов риска

Подбор терапии

Ответ на лечение

Оценка

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

в будущем, определение коморбидного фона
Самоконтроль
Обучение, техника ингаляции, составление индивидуального плана, приверженность к терапии
Регулярные осмотры
Оценка ответа, неблагоприятные события, определение минимальных эффективных доз
Другие
(Где применимо): уменьшение воздействия факторов риска – курение, аллергены, экспозиция поллютантов

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/

этот шаг для детей с:

Set area descriptor | Sub level 1

эффективность ИГКС в:
Снижении частоты и выраженности симптомов астмы;
Улучшении качества жизни;
Улучшении функции легких;
Снижении гиперреактивности дыхательных путей;
Улучшении контроля воспаления дыхательных путей;
Снижении частоты и тяжести обострений астмы;
Снижении связанной с астмой летальности

Эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в терапии бронхиальной астме

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma prevention and management. GINA: 2012. Downloaded from URL: www.ginasthma.org.
Лучший ответ на ИГКС развивается у пациентов с эозинофильным воспалением, маркерами которого могут служить высокий уровень оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе; эозинофилия крови и мокроты, высокий уровень эозинофильного катионного протеина (ЕСР) в крови и мокроте

for Asthma

GINA 2015, Box 3-5, Steps 4 and 5

*Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован, предпочтение – ШАГ 3 со средними дозами ICS
**Для пациентов, применяющих BDP/formoterol или BUD/formoterol в качестве базисной терапии
# Tiotropium в виде респимата, особенно с анамнезом обострений; не рекоменован детям <18 лет

Other controller options

RELIEVER

ШАГ 1

ШАГ 2

ШАГ 3

ШАГ 4

ШАГ 5

Низкие дозы иГКС

Низкие дозы
иГКС

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA)
Низкие дозы теофиллина*

Средние/высокие
ICS
Высокие -ICS+LTRA
(or + theoph*)

По потребности short-acting beta2-agonist (SABA)

Низкие дозы ICS/LABA*

Средние/
высокие ICS/LABA

Refer for add-on treatment
e.g.
anti-IgE

PREFERRED CONTROLLER CHOICE

+ tiotropium #
высокие dose ICS + LTRA (or + theoph*)

+ tiotropium#
+ высокие dose OCS

По потребности SABA
или высокие дозы ICS/formoterol**

– базисная терапия и SABA при необходимости
Следить за неонатальной гипергликемией (особенно у недоношенных) при использовании выскоих доз SABA в предшествующие 48 часов
Дыхательная гимнастика
Уровни доказательности от A до B по данным meta-analysis (Freitas, Cochrane 2013)
Не конкретные техники, а дыхательные упражнения

What’s new in GINA 2015

и ДАИ со спейсером для SABA при ухудшении астмы или обострении (Selroos, Ther Deliv. 2014)
Эти данные не включают тяжелые обострения астмы!
Жизнеугрожающие или тяжелые обострения астмы в амбулаторных условиях
В качестве неотложной помощи необходима ингаляция ипратропиума бромида + SABA, системные кортикостероиды и кислород – если требуется
Дошкольники с обострением или эпизодами визингов
Пероральные стероиды и высокие дозы иГКС не рекомендованы дошкольникам с обострениями и визингами
Респираторные инфекции и визинги очень часты в этой возрастной группе
Высок риск системных эффектов, особенно при повторных использованиях
Новый блок про дошкольников включен в GINA 2015

Что нового в GINA 2015

(Patel et al, CEA 2013)
Высокие дозы ( >200 доз/месяц) – фактор риска смертельного исхода (Haselkom, JACI 2009)
Beta-blockers и острые коронарные события
Если кардиоселективные бета-блокаторы показаны для острых коронарных состояний, астма не является противопоказанием.
Эти препараты должны назначаться только специалистом с учетом «за» и «против»
Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)
Помощь врачам первичного звена постановке диагноза БА, ХОБЛ и ACOS с целью эффективного и безопасного лечения

GINA 2015

качества от Сандоз по комфортной для пациента цене
Сироп Эриспирус не содержит парабенов (Е216, Е218), что снижает риск развития аллергической реакции при его приеме и дает возможность применять его при аспириновой гиперчувствительности
(coming soon)

80 мг №30

Рег. уд. ЛП-002853, ЛП-002715

*минимальная разница цены «на полке» по сравнению с оригинальным препаратом, с учетом максимальных надбавок дистрибьюторов и аптечных учреждений.
Источник: Ай эМ эС Хелс, апрель 2015.

у 50% пациентов (день лечения)

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЭРИСПИРУС®
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ

Н.А. Геппе* / Вопрос современной педиатрии, 2005, т.4 №2, с.53-58

«...при лечении детей ОРВИ с фенспиридом отмечается быстрое разрешение основных симптомов заболевания.
Быстрый и разносторонний эффект фенспирида определяет отсутствие необходимости в других препаратах у большинства детей, тогда как в контрольной группе применяется до 6 наименований лекарств разнонаправленного действия...»

n= 4328

n=1213

два класса:

Н.А. Вознесенский «Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита», Атмосфера (Пульмонология и аллергология); N3, 2008

цистеиниловые лейкотриены
(LTC4, LTD4, LTE4)

гидроксилейкотриены (LTB4)

и образовании воспалительного экссудата в дыхательных путях при БА благодаря четырем основным механизмам:

привлечение эозинофилов в дыхательные пути — важный этап патогенеза БА, сопровождающийся повреждением эпителия и повышением бронхиальной реактивности;
повышение проницаемости микрососудов, приводящее к экссудации плазмы в бронхиальную стенку и просвет и формированию отека;
увеличение секреции слизи, которая вместе с белками плазмы и распадающимися клетками образует слизистые пробки;
выраженный бронхоспазм, обусловленный констрикторным действием лейкотриенов на гладкомышечные клетки дыхательных путей. Кроме того, цистеиниловые лейкотриены могут способствовать гипертрофии и ремоделированию гладкой мускулатуры бронхов

Транспорта слизи

Катионные белки
(повреждение эпителия)

Повышенное высвобождение
тахикининов

Чувстви- тельные C-
волокна

Гладкомышечные клетки

Сокращение и пролиферация

Клетки воспаления
(например, тучные клетки,
эозинофилы)

Кровеносный сосуд

Отек

Привлечение эозинофилов

E.12

в 100-1000 раз превосходя по активности эквивалентные количества гистамина

ЗНАЧИМОСТЬ ЛЕЙКОТРИЕНОВ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Trevol T. Hansel, Peter J. Barnes;
New Drugs and Targets for Asthma and COPD: Progress in Respiratory Research, Vol 39, p. 207

и представляют новый терапевтический класс препаратов в лечении БА
Механизм действия АЛП заключается в быстром устранении базального тонуса дыхательных путей, который создается лейкотриенами вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы

1. Зайцева О. В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей. Медицинский совет 2013; 1: 34–41

Миллар «Руководство по респираторной медицине (перево проф. С.Н.Авдеева», М, 2013

вызываемого воздействием антигенов
уменьшают выраженность симптомов бронхиальной астмы в дневное время и ночью
позволяют предупреждать приступы бронхиальной астмы, вызванные антигенами, аспирином, физической нагрузкой, холодным воздухом

Эффект воздействия антогонистов цистеиниловых лейкотриенов на дыхательные пути при БА

Адаптировано из: Ник Мэксел, Эн Миллар «Руководство по респираторной медицине (перево проф. С.Н.Авдеева», М, 2013

препарат базисной терапии

Российское респираторное общество «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы», 2013 г.
GINA (Global Initiative for Asthma), Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2015
Диагностика и лечение астмы у детей, Practall, 2008
ICON (nternational consensus on (ICON) pediatric asthma), 2012
ARIA Диагностика и лечение аллергического ринита

микрососудов, и экссудации плазмы, уменьшение отека слизистой оболочки
Уменьшение секреции слизи
Уменьшение выраженности бронхоспазма, обусловленного констрикторным действием лейкотриенов на гладкомышечные клетки дыхательных путей
Уменьшение гипертрофии и ремоделирования гладкой мускулатуры бронхов

Снижение выраженности бронхиальной обструкции
Снижение гиперреактивности
Уменьшение объема воспалительного экссудата

Эффект воздействия антогонистов цистеиниловых лейкотриенов на дыхательные пути при БА

Адаптировано из: Ник Мэксел, Эн Миллар «Руководство по респираторной медицине (перево проф. С.Н.Авдеева», М, 2013

при вдыхании холодного воздуха

Н.А. Вознесенский «Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита», Атмосфера (Пульмонология и аллергология); N3, 2008

Цистеиниловые лейкотриены в патогенезе бронхиальной астмы физического усилия

effects of montelukast, a leukotriene receptor antagonist Therapeutics and Clinical Risk Management 2009: 5.

Быстрое восстановление функции легких после физической
нагрузки при терапии монтелукастом1

с астмой

Bisguaard H et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315–322.

Nov 12.
Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma.
Bisgaard H1, Zielen S, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Tozzi CA, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Tozzi CA, Polos P.

Монтелукаст снижал использование ИГКС на 39,8 % (исследование PREVIA)

ИКС на 40% (p=0.027)
Снижение частоты системных КС
Монтелукаст больше уменьшал частоту обострений, чем тяжесть и длительность

Adapted from Bisgaard H et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315–322.

E.32

хроническим риносинуситом с носовыми полипами, рецидивирующими после операции. Астма и гиперчувствительность к аспирину развиваются позже.
После приема аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), острый приступ астмы развивается в течение нескольких минут до 1-2 часов. Это, как правило, сопровождается насморком, заложенность носа, конъюнктивы, а иногда переходит к тяжелому бронхоспазму

не мешает прогрессированию заболевания.
ИКС являются основой терапии астмы, но LTRA также могут быть полезны (уровень доказательности B).
Дополнительный вариант - десенсибилизация, которая может быть проведена специалистом аллергологом в клинике
 Десенсибилизация к аспирину может значительно улучшить общие симптомы и качество жизни, уменьшить образование полипов

«Аспириновая астма»

ICS, имеющим побочные эффекты стероидной терапии, пациентам с фоновым аллергическим ринитом (Evidence B).

Montelukast: A Review of Recent Studies in Pediatric Asthma and Allergic Rhinitis Disclosures Pediatr Pharm. 2015 

заболевания у взрослых и детей с 2 лет
лечение аспиринчувствительных пациентов с БА
предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой
возможность использования препаратов из группы ингибиторов лейкотриеновых рецепторов в комбинации с любым базисным препаратом, а также возможность использования их как монотерапии при легкой персистирующей форме БА у детей
купирование дневных и ночных симптомов сезонных аллергических ринитов (у взрослых и детей с 2-летнего возраста) и постоянных аллергических ринитов (у взрослых и детей с 2-летнего возраста).

МОНТЕЛУКАСТ: ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ

блокатор
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА:
Таблетки жевательные 4 и 5 мг №14 и №28; таблетки покрытые пленочной оболочкой
10 мг №14 и №28 

Рег. номера: ЛП-001546, ЛП-001562

детей от 2 лет до 5 лет: одна жевательная таблетка в дозе 4 мг один раз в сутки, перед сном
Для детей от 6 до 14 лет: одна жевательная таблетка в дозе 5 мг один раз в сутки, перед сном
Для лечения бронхиальной астмы, облегчения симптомов аллергического ринита у детей от 15 лет и взрослых: по 1 таблетке 10 мг один раз в сутки, перед сном
Для профилактики у детей от 15 лет и взрослых, страдающих бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой: по 1 таблетке 10 мг один раз в сутки, перед сном в течение 2-4 недель, при отсутствии удовлетворительного эффекта следует назначить дополнительную или альтернативную терапию

Рег. номера: ЛП-001546, ЛП-001562

реже I раза в месяц, короткие приступы (часы-дни)
Ночные симптомы возникают редко или отсутствуют
ПОС или ОФВ, >80% должного
Вариабельность ПОС 20-30%

этот шаг для детей с:

Set area descriptor | Sub level 1

LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, Michele TM, Reiss TF, Nguyen HH, Bratton DL. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):E48.

на 32%1

1. Knorr B1, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, Michele TM, Reiss TF, Nguyen HH, Bratton DL. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):E48.

симптомы
Обострения могут влиять на уровень физической активности и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневная потребность в ß2- агонистах короткого действия
ПОС или ОФВ, 60-80% от должного значения
Вариабельность ПОС >30%

for Asthma

GINA 2015, Box 3-5, Steps 4 and 5

*Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован, предпочтение – ШАГ 3 со средними дозами ICS
**Для пациентов, применяющих BDP/formoterol или BUD/formoterol в качестве базисной терапии
# Tiotropium в виде респимата, особенно с анамнезом обострений; не рекоменован детям <18 лет

Other controller options

RELIEVER

ШАГ 1

ШАГ 2

ШАГ 3

ШАГ 4

ШАГ 5

Низкие дозы иГКС

Низкие дозы
иГКС

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA)
Низкие дозы теофиллина*

Средние/высокие
ICS
Высокие -ICS+LTRA
(or + theoph*)

По потребности short-acting beta2-agonist (SABA)

Низкие дозы ICS/LABA*

Средние/
высокие ICS/LABA

Refer for add-on treatment
e.g.
anti-IgE

PREFERRED CONTROLLER CHOICE

+ tiotropium #
высокие dose ICS + LTRA (or + theoph*)

+ tiotropium#
+ высокие dose OCS

По потребности SABA
или высокие дозы ICS/formoterol**

БА

Адаптировано из: Peters-Golden M, Sampson AP J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42; Bisgaard H Allergy 2001;56(suppl 66):7-11.

Стероидчув-ствительные медиаторы

Цистеиновые лейкотриены

ДВОЙНОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ

Для чего к ГКС добавляются блокаторы лейкотриеновых рецепторов при терапии астмы средней тяжести?

на 68%

Borderias L et al Asthma control in patients with asthma and allergic rhinitis receiving
add-on montelucast therapy for 12 months: a retrospective observational study. Curr Med Res Opin 2007 Apr; 23(4): 721-30.

ИГКС

∆ утр. ПСВ (л/мин)

p=0,016

p=0,001

Chalmers G.W. et al., Thorax 2002; 57: 226-230

ринита
Лечение аспириночувствительных пациентов
Предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой
Курящим пациентам с БА
При сочетании БА и аллергического ринита
Пациентам, которые не могут использовать ингаляционные препараты

МОНТЕЛАР® КОМУ НАЗНАЧИТЬ С ПОЗИЦИЙ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ?

Антилейкотриеновые препараты – многонаправленный контроль воспаления при бронхиальной астме

Care Med Vol 178. pp. 218-224, 2008

Терапия в зависимости от фенотипа БА
АСИТ;
ИГКС;
АлП

АСИТ;
ИГКС;
ИГКС+ДДБА;
ИГКС+АлП

Высокие дозы ИГКС+ДДБА;
ИГКС+ДДБА+АлП;
Анти-IgE-ат (омализумаб);
В перспективе: анти-IL5, анти-IL13;
Анти-IL4 ,Il-13
ИГКС+АлП;
ИГКС+ДДБА;
В перспективе:
+АХП-ДД
Макролиды
Коррекция веса

ИГКС;
ИГКС+ДДБА;
ИГКС+АлП;
Анти-IgE-ат (омализумаб);