Наркотические анальгетики

Август 24, 2022

Главная
Медицина
Наркотические анальгетики

Содержание

2. План лекции Определение боли, болевого синдрома классификация боли. Основы ноцицепции. Классификация опиоидов и анальгетиков с центральным
3. Цель лекции Знать определение понятия боль; болевой синдром, классификацию боли, современные представления о процессах ноцицепции. Уметь
4. Определение Боль: неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же
5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Боль - является индивидуальным, субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие аспекты, вызванные имеющимся или
6. Боль всегда субъективна значительная индивидуальная вариабельность восприятия боли пол; возрастом пациентов; генетические, а также социо-культурными факторами.
7. Болевой синдром Болевой синдром представляет собой генерализованную реакцию на боль всего организма и характеризуется активацией метаболических
8. терминальная опухолевая Хроническая Острая поверхностная Боль классификация По механизму формирования глубокая соматическая висцеральная посттравмтическая послеоперационная боль
9. Внешние воздействия Протопатические: (боль) воспринимаются высокопороговыми рецепторами и передаются по тонким слабомиелинизированным (Аγ) и немиелинизированным (С)
10. Физиологические процессы ноцицепции: трансдукция – формирование первичного болевого импульса трансмиссия – передача болевого импульса в ЦНС
11. Периферические механизмы боли Ноцицепторы – свободные немиелинизированные окончания волокон чувствительных нервов, имеющих высокую хемочувствительность Альгетики -
12. Последовательность передачи 1 нейрон - спиномозговой ганглий - воспринимающий и модулирующий моторные и вегетативные реакции по
15. Нейрохимия боли
16. Антиноцицептивные системы
23. Характеристика опиоидных рецепторов
24. Реакция различных органов и систем при болевом синдроме ↑ АД, тахикардия ↑ потребления О2, ↑ выработка
25. Какие вы знаете методы оценки боли?
26. Оценка боли жалобы, функциональных методов исследования и определения в плазме крови концентрации гормонов стресса (кортизол, СТГ,
28. Шкала мимической оценки боли (у больных в бессознательном состоянии)
29. Цифровая рейтинговая шкала
30. Вербальная рейтинговая шкала
31. Визуально-аналоговая шкала
32. Шкала переносимости боли
33. Послеоперационная боль. Когда болит сильнее? Рейтинг из 179 вмешательств Hans J. Gerbershagen, M.D., Ph.D., Sanjay Aduckathil,
34. Принципы обезболивающей терапии оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома; осуществить первичный выбор медикаментозной и немедикаментозной
35. Опиаты-Опиоиды Опиаты – производные опиума, естественные алкалоиды мака Опиоиды – любые хим. соединения, естественные или искусственные,
39. Классификация опиоидов
43. Опиоидные Агонисты Morphine (множество препаратов) Oxycodone (Percocet®, etc.) Oxymorphone (Opana®, Opana ER®) Hydromorphone (Dilauded®, Palladone –
44. Naloxone (Narcan®) Naltrexone (Revia®, Vivitrol®) Nalmefene (Revex® IV, IM, SQ, применяются в 57 странах) Diprenorphine (M5050,
45. Pentazocine (Talwin®) Nalbuphine (Nubain®) Butorphanol (Stadol®) Dezocine (Dalgan® иньекции, применяются за пределами США) Nalorphine (Lethidrone®, Nalline®
46. Buprenorphine (Suboxone®, Subutex®, Butrans®, Buprenex ®, Zubsolv®, Belbuka®, Probuphine®) Meptazinol (Meptid®, в основном применяется в акушерстве
48. Morphine 1 68% receptor binding Alfentanyl 30 Fentanyl 100 81% receptor binding Sufentanyl 1000 Carfentanyl 8000
49. Выделен Пьером Робикетом в 1832 Самый часто употребляемый опиоид в мире Основное количество глюкоронидируется и удаляется
50. Нарушения биотрансформации 3A4 продуцирует норкодеин 2D6 конвертирует его в 5-10% морфина (в печени и мозге), в
51. Выделен Fridrich Serterner в 1804 Назван в честь “Морфея”, бога сна Пути введения: в/м, в/в, накожный,
52. Анализ мочи: false positives for morphine, codeine, hydromorphone and cocaine Во многих европейских странах снят с
53. Синтезирован из морфина в 1924 в Германии Вызывает меньше запоров, чем морфин Перерабатывается в печени путем
54. Первый синтезированный опиоид (Германия, 1914) Меньше сонливости, чем морфин, меньше судорог Биодоступность - только 10% -
55. Второй синтетический опиоид (Германия, 1916) Используется в Европе с 1917 и в США с 1939 82%
61. Синтезирован в Германии в 1962, продается с 1977 Prodrug 2D6 метаболизируется в o-desmethyltramadol (200 более мощный)
62. Последний опиоид, выведенный на рынок в США(2008) Мю агонист и задерживает реабзорбцию норадреналина Нет активных метаболитов
63. Синтезирован в Германии в1932 как миорелаксант Структурно похож на атропин В основном каппа агонист, антихолинэргический, ингибитор
64. Первая публикация в 1971, на рынке в Британии с 1978. В США иньекционная форма доступна с
65. 30-50 раз сильнее морфина Подавляет гиперангезию Сенситизирует му рецепторы(1) Вызывает миграцию мю рецепторов к мембране нейронов
66. Synthesized in 1937, in the US since 1947 QT prolongation Right sided isomer acts as NMDA
67. 3A4 metabolite and 3A4 inhibitor Opiate withdrawal with 3A4 inducers (nevirapine, carbamazepine, phenytoin, rifampin, phenobarbital, etc.)
68. Synthesized in Germany in 1948 Relative of nalbuphine, butorphanol and dextromethorphan Candace Pert in 1971 used
69. Миграция мю опиоидного рецептора (МОР)
70. Проблемы системной аналгезии опиоидами
71. Эйфория / вызывание удовольствия Oxycodone Hydromorphone Levorphanol Hydrocodone Methadone Morphine Fentanyl Oxymorphone Codeine Tapentadol Tramadol Buprenorphine
72. Угнетение дыхания
73. НЕТ угнетения дыхания
89. Нормативно-правовая база
94. Современные принципы обезболивания Упреждающая анальгезия Мультимодальный подход к лечению боли (НПВП + парацетамол, продленный эпидуральный блок
95. Трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ Слабая боль Неопиодные анальгетики + адьюванты Умеренная боль Слабые опиоды + адьюванты
96. Обоснование мультимодальной комбинированной анестезии Сложный многоуровневый ответ на повреждение Мультимодальная комбинированная анестезия (Е.С. Горобец, 2004,2007, 2011,
97. Основа оптимальной методики комбинированной анестезии Периоперационная эпидуральная анальгезия по H.Breivik и G.Niemi: ропивакаин 2 мг/мл адреналин
98. Из книги: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск
99. В инструкции ЛС нет указан в\м и в\в способ!
101. Слабая боль послеоперационный период после грыжесечения, флебэктомии, лапароскопических операций Купируется назначением ненаркотического аналгетика с препаратами вспомогательной
102. Варианты лечения болевого синдрома слабой интенсивности: парацетамол (перфалган) в/в по 1 г 4 раза в сутки
103. Умеренная боль тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, гистерэктомия, операции на нижнам этаже брюшной полости, челюстно-лицевые операции и
104. Варианты лечения болевого синдрома умеренной интенсивности: трамадол 50- 100 мг в/м каждые 6 часов (по анальгетической
105. Сильная боль торакотомия, операции на верхнем этаже брюшной полости, операции на аорте, тотальное эндопротезирование коленного сустава
106. Варианты лечения выраженного болевого синдрома: Морфин по 5-10 мг в/м каждые 3-4 ч, подкожно 0,1-0,15 мг
107. Адьювантная (вспомогательная) терапия. дополнительное использование средств различных фармакологических групп. Их действие направлено на усиление эффективности анальгетика
108. Антидепрессанты – амитриптиллин, мелипрамин, пиразидол –помимо лечения депрессии, при хронической боли существенно облегчают дизестезионную боль, вызванную
109. Нефармакологические методы лечения боли: Холод Акупунктура Релаксация и отвлекающая терапия (музыка, гипноз)
110. БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Межреберная блокада, внутриплевральная анестезия, блокада плечевого сплетения и блокада бедренного нерва, обеспечивают полноценную
111. СПИННОМОЗГОВАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДОВ Спинномозговая и эпидуральная аналгезия, в том числе с использованием
112. Послеоперационное обезболивание у детей
114. Скачать презентацию

Слайд 2

План лекции
Определение боли, болевого синдрома классификация боли.
Основы ноцицепции.
Классификация опиоидов и анальгетиков

с центральным механизмом действия.
Характеристика современных опиоидов
Проблемы системной анальгезии опиоидами
Современные принципы обезболивания.
Методы обезболивания при слабой, умеренной и сильной боли.

Слайд 3

Цель лекции
Знать определение понятия боль; болевой синдром, классификацию боли, современные представления

о процессах ноцицепции. Уметь выбрать препараты при различных видах острой боли, знать и уметь профилактировать возможные осложнения.

Слайд 4

Определение
Боль: неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным

повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях.
Международная Ассоциация по изучению боли

Слайд 5

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Боль - является индивидуальным, субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие

аспекты, вызванные имеющимся или вероятным повреждением тканей.
Боль – феномен, образованный переплетением анатомического, физиологического, психологического и социального компонентов (эмоциональное состояние, окружающая ситуация, память и пр)(А.М. Овечкин, А.В. Гнездилов, 2006)

Слайд 6

Боль всегда субъективна
значительная индивидуальная вариабельность восприятия боли
пол;
возрастом

пациентов;
генетические, а также социо-культурными факторами.
Категории пациентов с повышенной чувствительностью к боли:
дети,
пациенты пожилого и старческого возраста,
пациенты, испытывающие трудности в общении, обусловленные тяжелым состояние, психическими нарушениями или языковым барьером.

Слайд 7

Болевой синдром
Болевой синдром представляет собой генерализованную реакцию на боль всего организма

и характеризуется активацией метаболических процессов, напряжением эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем до стрессового уровня.

Слайд 8

терминальная опухолевая
Хроническая
Острая
поверхностная
Боль классификация
По механизму формирования
глубокая
соматическая
висцеральная
посттравмтическая
послеоперационная
боль в родах
боль при ОИМ,

панкреатите,МКБ

нейропатическая

психогенная

локализованная париетальная, висцеральная

иррадиирующая париетальная, висцеральная

По
месту
возник-
новения

Виды
острой
боли

Слайд 9

Внешние воздействия
Протопатические: (боль) воспринимаются высокопороговыми рецепторами и передаются по тонким слабомиелинизированным

(Аγ) и немиелинизированным (С) нервным волокнам.
- ноцицептивные,
- повреждающие

Эпикритические: (тактильная проприоцептивная и температурная чувствительность, чувство давления) воспринимаются низкопороговыми рецепторами и передаются по толстым миелинизированным нервным волокнам (Aβ)
- неноцицептивные,
- неповреждающие

Слайд 10

Физиологические процессы ноцицепции:
трансдукция – формирование первичного болевого импульса
трансмиссия –

передача болевого импульса в ЦНС
модуляция – дальнейшее формирование импульса на периферии, в спином мозге и на супраспинальном уровне.
перцепция – окончательное восприятие болевого ощущения

Слайд 11

Периферические механизмы боли
Ноцицепторы – свободные немиелинизированные окончания волокон чувствительных нервов, имеющих

высокую хемочувствительность
Альгетики - активаторы рецепторов
Тканевые - ацетилхолин, гистамин, K+, H+, простогландины
Плазменные - брадикинин, соматостатин
Из нервных окончаний – субстанция Р, норадреналин

Слайд 12

Последовательность передачи
1 нейрон - спиномозговой ганглий - воспринимающий и модулирующий моторные

и вегетативные реакции по типу аксон-рефлекса
2 нейрон - задние рога СМ - Восходящие системы СМ - спиноталамический путь и др.
3 нейрон - ретикулярная формация продолговатого мозга и моста , таламус
Гигантоклеточное ядро РФ – основное передаточное звено болевой информации, реакции кровообращения и дыхания
Гипоталамус – выброс стволовых гормонов гипофиза
Мозжечок - двигательная реакция
Лимбическая система - аффективно – мотивационные реакции
4 нейрон - кора ГМ - когнитивные компоненты болевого поведения

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

Нейрохимия боли

Слайд 16

Антиноцицептивные системы

Слайд 17

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Характеристика опиоидных рецепторов

Слайд 24

Реакция различных органов и систем при болевом синдроме
↑ АД,

тахикардия

↑ потребления О2,
↑ выработка СО2, ↑ МОД, после операций – гиповентиляция, ателектазы

парез кишечника,
стресс-язвы жкт

нарушения сфинктеров МВС, острая задержка мочи

Слайд 25

Какие вы знаете методы оценки боли?

Слайд 26

Оценка боли
жалобы,
функциональных методов исследования и определения в плазме крови

концентрации гормонов стресса (кортизол, СТГ, АКТГ, АДГ и др.) и биологически активных веществ (прекалликреин, калликреин, простогландины группы Е2 и др.)
Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у больных в бессознательном состоянии.
!!! Необходимо помнить, что отсутствие сознания не означает отсутствие или нечувствительность к боли

Слайд 27

Слайд 28

Шкала мимической оценки боли (у больных в бессознательном состоянии)

Слайд 29

Цифровая рейтинговая шкала

Слайд 30

Вербальная рейтинговая шкала

Слайд 31

Визуально-аналоговая шкала

Слайд 32

Шкала переносимости боли

Слайд 33

Послеоперационная боль. Когда болит сильнее? Рейтинг из 179 вмешательств
Hans J. Gerbershagen, M.D.,

Ph.D., Sanjay Aduckathil, M.D. Anesthesiology 2013; 118:934-44

Слайд 34

Принципы обезболивающей терапии
оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;
осуществить первичный выбор

медикаментозной и немедикаментозной терапии;
осуществлять динамический контроль за эффективностью обезболивания;
быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения).

Слайд 35

Опиаты-Опиоиды
Опиаты – производные опиума, естественные алкалоиды мака
Опиоиды – любые хим. соединения,

естественные или искусственные, которые воздействуют на опиоидный рецептор

Слайд 36

Слайд 37

Слайд 38

Слайд 39

Классификация опиоидов

Слайд 40

Слайд 41

Слайд 42

Слайд 43

Опиоидные Агонисты
Morphine (множество препаратов)
Oxycodone (Percocet®, etc.)
Oxymorphone (Opana®, Opana ER®)
Hydromorphone (Dilauded®, Palladone

– отозван, Exalgo®, )
Hydrocodone (Vicodin®, Norco®, etc.)
Levorphanol (Levo-Dromoran®)
Methadone (Dolophine®, Methadose®)
Fentanyl (множество препаратов)

Tramadol (Ultram®, Rysolt®, etc.)
Tapentadol (Nucynta®, Nucynta ER®)
Meperidine (Demerol®, pethidine)
Codeine
Propoxyphene (Darvon®)
Sufentanyl (Sufenta®)
Remifentanyl (Ultiva®)
Diamorphine (heroin)

Слайд 44

Naloxone (Narcan®)
Naltrexone (Revia®, Vivitrol®)
Nalmefene (Revex® IV, IM, SQ, применяются в 57

странах)
Diprenorphine (M5050, ветеренарное использование)

Опиоидные Антагонисты

Слайд 45

Pentazocine (Talwin®)
Nalbuphine (Nubain®)
Butorphanol (Stadol®)
Dezocine (Dalgan® иньекции, применяются за пределами США)
Nalorphine

(Lethidrone®, Nalline® в Европейских странах, в основном в ветеренарии)

Опиоидные Агонисты/Антагонисты

Слайд 46

Buprenorphine (Suboxone®, Subutex®, Butrans®, Buprenex ®, Zubsolv®, Belbuka®, Probuphine®)
Meptazinol (Meptid®, в

основном применяется в акушерстве – Британия и другие Европейские страны)

Частичные Опиоидные Антагонисты

Слайд 47

Слайд 48

Morphine 1 68% receptor binding
Alfentanyl 30
Fentanyl 100 81% receptor binding
Sufentanyl 1000
Carfentanyl 8000

98% receptor binding
R 51703 (“усмеряющее вещество”) - Janssen

Самые Сильные Опиоиды

Слайд 49

Выделен Пьером Робикетом в 1832
Самый часто употребляемый опиоид в мире
Основное количество

глюкоронидируется и удаляется почками как неактивное вещество
Остальное количество метаболизируется 2Д6 в морфин, C-6-G, норкодеин и гидроморфон
Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
Gasche Y, Daali Y, Fathi M, et al. (December 2004). "Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6 metabolism". N. Engl. J. Med. 351 (27): 2827–31

Кодеин

Слайд 50

Нарушения биотрансформации
3A4 продуцирует норкодеин
2D6 конвертирует его в 5-10% морфина (в печени

и мозге), в зависимости оф генотипа
Fluoxetine, paroxetine, cimetidine, duloxetine, quinidine, ritonavir , diphenhydramine – сильные ингибиторы 2D6
Rifampicin, dexamethasone – индукторы 2D6
Был и остается компонентом 1 ступени «лестницы обезболивания»
"Codeine". The American Society of Health-System Pharmacists. Retrieved 3 April 2011
Gardiner, S. J.; Begg, E. J. (2006). "Pharmacogenetics, Drug-Metabolizing Enzymes, and Clinical Practice". Pharmacological Reviews 58 (3): 521–590

Кодеин

Слайд 51

Выделен Fridrich Serterner в 1804
Назван в честь “Морфея”, бога сна
Пути введения:

в/м, в/в, накожный, интратекал-ный, эпидуральный, внутрисуставной
ЦНС концентрация поднимается медленнее, чем в плазме
40% -50% биодоступность
75% перерабатывается в M3G (не действует на опиоидный рецептор). Токсичный.
5-10% перерабатывается в M6G (сильнее морфина)
Метаболизируется в: 5% норморфон, кодеин, гидроморфон
Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
Kilpatrick G.J. and Smith T.W. (2005). "Morphine-6-glucuronide: actions and mechanisms". Med. Res. Rev. 25 (5): 521–544
van Dorp EL, Romberg R, Sarton E, Bovill JG, Dahan A (2006). "Morphine-6-glucuronide: morphine's successor for postoperative pain relief?". Anesthesia and Analgesia 102 (6): 1789–1797
Smith, William (2007). A Dictionary of Greek and Roman Biography and Mythology. London, United Kingdom: I. B. Tauris; 1 edition

Морфин

Слайд 52

Анализ мочи: false positives for morphine, codeine, hydromorphone and cocaine
Во многих

европейских странах снят с продаж и классифицирован на уровне героина (Бельгия, Франция, Швеция, Германия, Голландия)
Лекарства, взаимодействующие на цитохром Р-450 Medication effecting Cyp P-450 2D6 меняют силу гидрокодона
1. Meyer MR, Maurer HH Absorption, distribution, metabolism and excretion pharmacogenomics of drugs of abuse. Pharmacogenomics. 2011 Feb;12(2):215-33.
2. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
3. International Narcotics Control Board Report 2008.. United Nations Pubns. 2009. p. 20.
4. Davis, Mellar P. (2005). "Hydrocodone". Opioids for cancer pain. Oxford UK: Oxford University Press. pp. 59–68
5. "Instructions for Mean Equivalent Daily Dose (MEDD)" (PDF). Retrieved 2010-08-22

Гидрокодон

Слайд 53

Синтезирован из морфина в 1924 в Германии
Вызывает меньше запоров, чем морфин
Перерабатывается

в печени путем гликуронидации
Метаболиты не имеют болеутоляющего действия и токсичны, как M3G или более сильные, как H3G
Вызывает сильную эйфорию
Более жирорастворим, чем морфин, работает быстрее и в 8 раз сильнее
Выделяется почкам-, осторожно при почечной чедостаточности
Возбуждающее действие – миоклонус, гиперальгезия
Штат Огайо использует внутримышечное введение (с мидазоламом) как запасной способ приведения смертной казни в исполнение.
1. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
2. Meyer MR, Maurer HH. Absorption, distribution, metabolism and excretion pharmacogenomics of drugs of abuse.
Pharmacogenomics. 2011 Feb;12(2):215-33.
3. Ohio Department of Rehabilitation and Correction NEWS RELEASE November 13, 2009

Гидроморфон (Dilauded)

Слайд 54

Первый синтезированный опиоид (Германия, 1914)
Меньше сонливости, чем морфин, меньше судорог
Биодоступность -

только 10% - связана с эффектом первого прохождения
Значительно жирорастворим
Еда отодвигает Tmax – принимать на пустой желудок
Алкоголь вызывает непредсказуемые колебания концентрации в плазме
Метаболизируется не Cyp P-450, а коньюгацией и глюкоронидированием
T1/2 – 8 часов
Мisoprostol нарушает всасывание
1. Sloan PA, Barkin Rl Oxymorphone and Oxymorphone extended release: A pharmacotherapeutic review J Opioid Manag 2008;4:3131-144
2. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
3. Sinatra, Raymond (2010). The Essence of Analgesia and Analgesics. MA, USA: Cambridge University Press; 1 edition. p. 123
4. Adams MP, Ahdieh H (2005). "Single- and multiple-dose pharmacokinetic and dose-proportionality study of oxymorphone immediate-release tablets". Drugs R D 6 (2): 91–9

Оксиморфон (Opana)

Слайд 55

Второй синтетический опиоид (Германия, 1916)
Используется в Европе с 1917 и в

США с 1939
82% мирового потребления в США
Более кощный каппа агонист, чем мю агонист , возможное обьяснение сильной эйфории
Метаболизируется 2D6 в oxymorphone and noroxycodone (слабый анальгетик). Много 2D6 взаимодействий
Зчачительное возбуждающее действие
Выделяется почками (снижать дозу при заболеваниях почек)
RossFB, SmithMT The intrinsic antinociceptive effects of oxycodone appear to be kappa-opioid receptor mediated . Pain 1997; 73:151-157
Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360

Оксикодон

Слайд 56

Слайд 57

Слайд 58

Слайд 59

Слайд 60

Слайд 61

Синтезирован в Германии в 1962, продается с 1977
Prodrug 2D6 метаболизируется в

o-desmethyltramadol (200 более мощный)
Фармакологически напоминает levorphanol и молекула похожа на venlafaxine
NMDA агонист, слабый мю агонист, высвобождает серотонин и задерживает реабзорбцию норадреналина
Осторожно с кодеином
Осторожно с SSRIs
Опасность серотонинового синдрома и судорог (блокирует GABA–A)
Прием в рот – слабый. Внутривенно равен морфину
Выделяется почками, осторожно при заболеваниях почек
1. Reimann W, Schneider F (May 1998). "Induction of 5-hydroxytryptamine release by tramadol, fenfluramine and reserpine". European Journal of Pharmacology 349 (2–3): 199–203.
2. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
3. Barkin RL Extended release tramadol: A pharmacotherapeutc, pharmacokinetic, and pharmacodynamic focus on effectiveness and safety in patients with chronic/persistent pain. Am J Ther 2008;15:157-166

Трамадол (Ultram)

Слайд 62

Последний опиоид, выведенный на рынок в США(2008)
Мю агонист и задерживает реабзорбцию

норадреналина
Нет активных метаболитов
Не метаболизируется Cyp P-450, а путем коньюгации
Выделяется почками, осторожно при заболеваниях почек
T1/2 4часов
Вызывает больше галлюцинаций
Не смешивать с серотониновыми препаратами
1. Riemsma R, Forbes C, at al Systematic review of tapentadol in chronic severe pain.
Curr Med Res Opin. 2011 Oct;27(10):1907-30. Epub 2011 Sep 12.
2. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
3. Tzschentke, T. M.; Christoph, T. et al. (2007). "(-)-(1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol Hydrochloride (Tapentadol HCl): A Novel μ-Opioid Receptor Agonist / Norepinephrine Reuptake Inhibitor with Broad-Spectrum Analgesic Properties". Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 323 (1): 265–76
4. Daniels, S.; Upmalis, D.; Okamoto, A.; Lange, C.; Haeussler, J. (2009). "A Randomized, Double-Blind, Phase III Study Comparing Multiple Doses of Tapentadol IR, Oxycodone IR, and Placebo for Postoperative (bunionectomy) Pain". Current Medical Research and Opinion 25 (3): 765–76
5. Leonhart, M. M., Deputy Administrator, Drug Enforcement Administration (May 2009). "Schedules of Controlled Substances: Placement of Tapentadol Into Schedule II". Federal Register 74 (97): 23790–93

Тапентадол (Nucynta)

Слайд 63

Синтезирован в Германии в1932 как миорелаксант
Структурно похож на атропин
В основном каппа

агонист, антихолинэргический, ингибитор натриевых каналов
Администрация: PO, IM, IV
задерживает реабзорбцию норадреналина и допамина
опасность серотонинового синдрома
Метаболизируется несколькими P-450 ферментами и коньюгацией в нормепередин (½ основного материала), значительно нейротоксичный
Выделяется почками, осторожно при заболеваниях почек
1. Latta, Kenneth S.; Brian Ginsberg, Robert L. Barkin (January/February 2002). "Meperidine: A Critical Review". American Journal of Therapeutics 9 (1): 53–68.
2. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360Laurence, Brunton (2010). Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics (12th ed.). McGraw-Hill. p. 549
3. Izenwasser, Sari; Amy Hauck Newman, Brian M. Cox, Jonathan L. Katz (January/February 1996). "The cocaine-like behavioral effects of meperidine are mediated by activity at the dopamine transporter". European Journal of Pharmacology (Elsevier) 297 (1–2): 9–17
4. Latta, Kenneth S.; Brian Ginsberg, Robert L. Barkin (January/February 2002). "Meperidine: A Critical Review". American Journal of Therapeutics (Lippincott Williams & Wilkins) 9 (1): 53–68
5. Brody, Jane (February 27, 2007). "A Mix of Medicines That Can Be Lethal". New York Times. Retrieved 2009-02-13. "The death of Libby Zion, an 18-year-old college student, in a New York hospital on March 5, 1984, led to a highly publicized court battle and created a cause célèbre over the lack of supervision of inexperienced and overworked young doctors. But only much later did experts zero in on the preventable disorder that apparently led to Ms. Zion’s death: a form of drug poisoning called serotonin syndrome

Меперидин (Demerol)

Слайд 64

Первая публикация в 1971, на рынке в Британии с 1978. В

США иньекционная форма доступна с 1980х и с 2002 – под язык
Наклейка для боли в Европе с 2001 – 35; 52.5 и 70mcg
Частичный мю агонист, каппа антагонист
Администрация: IV, SL, трансдермально, интратекально (в Индии)
Метаболизируется серез P-450 3A4
Возможно удлинение QT интервала
Улучшение настроения
Меньше эйфория
Опиоидные антагонисты только частично эффективны
Меньше злоупотребление
1. Huang P., Kehner GB, Cowan A, Liu-Chen LY (2001). "Comparison of pharmacological activities of buprenorphine and norbuprenorphine: norbuprenorphine is a potent opioid agonist". J. Pharmacol. Exp. Ther. 297 (2): 688–95.
2. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360

Бупренорфин (Suboxone, etc.)

Слайд 65

30-50 раз сильнее морфина
Подавляет гиперангезию
Сенситизирует му рецепторы(1)
Вызывает миграцию мю рецепторов к

мембране нейронов (2)
Значительно уменьшает боль в больших вариантак боли, чем фентанил (3)
Выраженный эффект против гипералгезии в связи а каппа антагонизмом (4)
Меньве иммуноподавления, чем морфин(5)
Davis M: Buprenorphine in cancer pain. Support Care Cancer. 2005;13:878-887
Thomas JM, Hoffman BB: Buprenorphine prevents and reverses the expression of chronic endorphine-induced sensitization of adenylyl cyclase in SK-N-SH human neuroblastoma cells. J Pharmacol Exp Ther. 1993;264(1);368-374
Andersen T, Upton RN et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic relationships of transdermal buprenorphine and fentanyl in experimental human pain models. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2011; 108(4):274-284
Ciccozzi A, Angeletti C. et al. High dose of buprenorphine in terminally ill patient with liver failure J Opioid Manag, 2012; 8(4):253-259
Still R: Transdermal buprenorphine in cancer pain and palliative care. Palliat Med. 2006; 20 Suppl 1: s25-s30

Бупренорфин

Слайд 66

Synthesized in 1937, in the US since 1947
QT prolongation
Right sided isomer

acts as NMDA receptor antagonist, left – opioid receptor binding and serotonin reuptake blockade
Also blocks nicotinic Ach receptor
Unpredictable half life 3-72h (8-60h)
NEVER use PRN
No active metabolites
Analgesic action does not correspond to T1/2
Use in leukemia, less euphoria
1. Maremmani I, Pacini M, Cesaroni C, Lovrecic M, Perugi G, Tagliamonte A (2005). "QTc interval prolongation in patients on long-term methadone maintenance therapy". European addiction research 11 (1): 44–9
2. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
3. Methadone: a review of drug-drug and pathophysiological interactions. Kapur BM, Hutson JR,et al . Crit Rev Clin Lab Sci. 2011 Jul;48(4):171-95.

Methadone

Слайд 67

3A4 metabolite and 3A4 inhibitor
Opiate withdrawal with 3A4 inducers (nevirapine, carbamazepine,

phenytoin, rifampin, phenobarbital, etc.)
Opiate toxicity on discontinuation of inducers
Opiate inhibition by nefazodone, fluvoxamine, ritonavir, ketoconazole, etc.
1.Altice et al.1999;
2. Holmes 1990;
3. Kreek et al.1976;
4. Iribarne et al.1997

Methadone

Слайд 68

Synthesized in Germany in 1948
Relative of nalbuphine, butorphanol and dextromethorphan
Candace Pert

in 1971 used it in opioid receptor studies
Norepinephrine and lesser serotonin reuptake inhibitor
Mood enhancer, anti neuropathic action
NMDA receptor inhibitor
Metabolized through glucoronidation – no Cyp P-450 interactions, no active metabolites
PO, IV, SQ
Mood improvement
1.Prommer E. Levorphanol: the forgotten opioid. Support Care Cancer. 2007 Mar;15(3):259-64.
2. Labella FS, Pinsky C, Havlicek V Morphine derivatives with diminished opioid receptor potency show enhanced central excitatory activity Brain Res 1979; 174:263-271
3. Modified from Pain Physician 2011; 14:E343-360
4. Trescot A., Datta S., at al. “Opioid pharmacology”
5. Pain Physician 2008: Opioid Special Issue: 11:S133-S153
6. Rowbotham MC, Twilling L, Davies PS, Reisner L, Taylor K, Mohr D: Oral opioid therapy for Chronic Peripheral and Central Neuropathic Pain. N Engl J Med. 2003; 348:1223–1232

Levorphanol

Слайд 69

Миграция мю опиоидного рецептора (МОР)

Слайд 70

Проблемы системной аналгезии опиоидами

Слайд 71

Эйфория / вызывание удовольствия
Oxycodone
Hydromorphone
Levorphanol
Hydrocodone
Methadone
Morphine
Fentanyl
Oxymorphone
Codeine
Tapentadol
Tramadol
Buprenorphine
Выше
⇕
Ниже
Arbuck D, New views

on opioid equivalency, Pain Topics, Feb.2012

Слайд 72

Угнетение дыхания

Слайд 73

НЕТ угнетения дыхания

Слайд 74

Слайд 75

Слайд 76

Слайд 77

Слайд 78

Слайд 79

Слайд 80

Слайд 81

Слайд 82

Слайд 83

Слайд 84

Слайд 85

Слайд 86

Слайд 87

Слайд 88

Слайд 89

Нормативно-правовая база

Слайд 90

Слайд 91

Слайд 92

Слайд 93

Слайд 94

Современные принципы обезболивания
Упреждающая анальгезия
Мультимодальный подход к лечению боли (НПВП + парацетамол,

продленный эпидуральный блок + НПВН, продленный эпидуральный блок + парацетамол, продленная анальгезия послеоперационной раны+НПВП)
Моноанальгезия опиоидами более опасна, чем мультимодальная!
Адекватность опиоидной анальгезии даже при оптимальных режимах назначения не превышает 25-30%,тк эффективная доза близка к той, которая угнетает дыхание!

Слайд 95

Трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ
Слабая боль
Неопиодные анальгетики + адьюванты
Умеренная боль
Слабые опиоды +

адьюванты

Сильная боль
Сильные опиоды + адьюванты

Минимальная доза Максимальная доза

III

Слайд 96

Обоснование мультимодальной комбинированной анестезии
Сложный
многоуровневый
ответ на
повреждение
Мультимодальная комбинированная анестезия
(Е.С. Горобец,

2004,2007, 2011,

Слайд 97

Основа оптимальной методики комбинированной анестезии
Периоперационная эпидуральная анальгезия по H.Breivik и G.Niemi:

ропивакаин 2 мг/мл
адреналин 2 мкг/мл 3-12 (15) мл/час
фентанил 2 мкг/мл
Поверхностный ингаляционный эндотрахеальный наркоз
севофлюраном

Слайд 98

Из книги:
ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

(формулярная система)
под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова.
Выпуск VII
Москва, 2006 г
стр 471
«Особая осторожность требуется при применении эпинефрина для эпидуральной анестезии, при этом его концентрация не должна превышать 5 мкг/мл (1:200000)».
«Допустимо использовать в сочетании с местным анестетиком для пролонгирования эпидуральной анестезии морфин (2-5 мг), тримеперидин (10 мг) и фентанил (50-100 мкг)».

Слайд 99

$В инструкции ЛС нет указан в\м и в\в способ!$

В инструкции ЛС нет указан в\м и в\в способ!

Слайд 100

Слайд 101

Слабая боль
послеоперационный период после грыжесечения, флебэктомии, лапароскопических операций
Купируется назначением ненаркотического

аналгетика с препаратами вспомогательной (адьювантной) терапии.
Применение данных групп препаратов должно носить предупреждающий характер, т.е. назначаться строго по часам независимо от выраженности или отсутствия болевого синдрома на данный момент.

Слайд 102

Варианты лечения болевого синдрома слабой интенсивности:
парацетамол (перфалган) в/в по 1 г

4 раза в сутки (противопоказаны при печеночной недостаточности);
НПВП: стандартные НПВП (кеторолак, кетанов, кетродол и т.д.) в/м по 30-40 мг 3 раза в сутки, диклофенак 75 мг 2 раза в сутки, кетопрофен 50 мг 4 раза в сутки (противопоказаны при почечной недостаточности, язвенной болезни ЖКТ); селективные ингибиторы ЦОГ-2 мелоксикам (мовалис 7,5 мг или 10 мг в/м 1 раз в сутки в течение 2-3 дней, с последующим переходом на пероральный прием);
регионарная анестезия в сочетании со слабыми опиоидами (трамадол 50-100 мг в/м каждые 6 часов);
при необходимости к вышеуказанным средствам подключают препараты адьювантной терапии: для психоэмоциональной стабилизации – бензодиазепины (реланиум 10 мг в/м), антигистаминные препараты (димедрол 1% 1-2 мл в/м).

Слайд 103

Умеренная боль
тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, гистерэктомия, операции на нижнам этаже брюшной

полости, челюстно-лицевые операции и т.д.
требуются более сильные обезболивающие препараты – наряду с ненаркотическими анальгетиками и лекарственными средствами вспомогательной терапии назначают слабый опиат - трамадола гидрохлорид (трамал), кодеин.
В качестве альтернативы может быть использован оксадол – синтетический анальгетик, механизм действия которого связан с воздействием на допаминовые, норадренэргические и серотонинэргические рецепторы ЦНС.
Для купирования «умеренной боли» уже недостаточно применения только «периферических анальгетиков», необходима их комбинация с центральными анальгетиками (трамал, оксадол).

Слайд 104

Варианты лечения болевого синдрома умеренной интенсивности:
трамадол 50- 100 мг в/м каждые

6 часов (по анальгетической активности 100 мг трамадола эквивалентны 5-15 мг морфина, в комбинации с седативными препаратами – усиление седативного эффекта);
оксадол 20 мг в/м 3-4 раза в сутки;
НПВП (если нет противопоказаний кеторолак 30 мг в/м 2-3 раза в сутки) и регионарная анальгезия (однократная блокада или продленная инфузия);
парацетамол (перфалган по 1 г в/в 4 раза в сутки) и регионарная анальгезия (однократная блокада или продленная инфузия);
адьювантная терапия;
компоненты обезболивания вводят строго «по часам» через равные промежутки времени;
добавление малых доз сильных опиоидов в/в при недостаточной эффективности обезболивания.

Слайд 105

Сильная боль
торакотомия, операции на верхнем этаже брюшной полости, операции на аорте,

тотальное эндопротезирование коленного сустава
необходимо проведение комплексной лекарственной терапии, основанной на сочетании сильнодействующего опиата с ненаркотическими анальгетиками и препаратами адьювантной терапии.
Выраженный болевой синдром, как правило, обусловлен массивной травмой (механическая, хирургическая, ожоги, синдром позиционного сдавления) или ишемическими нарушениями (коронарная боль) и сопровождается гиперфункцией эндокринной системы, выраженными сдвигами гомеостаза, гемодинамическими и дыхательными расстройствами.

Слайд 106

Варианты лечения выраженного болевого синдрома:
Морфин по 5-10 мг в/м каждые 3-4

ч, подкожно 0,1-0,15 мг через 4-6 ч – в зависимости от интенсивности боли, глубины седации и частоты дыхания. Обращать внимание на возможное развитие побочных эффектов – тошнота, рвота, седация и апноэ. У пациентов, дышащих самостоятельно, не могут параллельно назначаться другие опиоиды и седативные препараты.
норфин 0,6 мг в/м 2-3 раза в сутки
морадол 2 мг в/м 2-4 раза в сутки
дополнительно может назначаться контрикал 10 000 АтрЕ каждые 6-8 ч
дополнительно на фоне опиатов НПВП (если нет противопоказаний кеторолак 30 мг в/м 2-3 раза в сутки) и регионарная анальгезия (однократная блокада или продленная инфузия);
дополнительно на фоне опиатов парацетамол (перфалган по 1 г в/в 4 раза в сутки) и регионарная анальгезия (однократная блокада или продленная инфузия);
адьювантная терапия.

Слайд 107

Адьювантная (вспомогательная) терапия.
дополнительное использование средств различных фармакологических групп.
Их действие направлено

на усиление эффективности анальгетика или на коррекцию побочных эффектов обезболивающих средств.
антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен),
транквилизаторы (диазепам, мидазолам) - тревога, стресс
нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол) – ажитация, делирий
противосудорожные средства, антидепрессанты (амитриптиллин, азафен),
кортикостероидные гормоны (дексаметазон, преднизолон, бетаметазон).

Слайд 108

Антидепрессанты – амитриптиллин, мелипрамин, пиразидол –помимо лечения депрессии, при хронической боли

существенно облегчают дизестезионную боль, вызванную деафферентацией. Начальная доза амитриптиллина варьирует от 10 до 25 мг однократно, per os, на ночь.
Транквилизаторы применяют для лечения острой тревоги и панического страха. Тревога часто сопровождает болевой синдром и при ее устранении выраженность боли может значительно уменьшиться. Диазепам может быть эффективен при болях, вызванных мышечным спазмом.
Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием и эффективны при болях, вызванных сдавлением нервов и спинного мозга. Начальная доза дексаметазона может составлять 4 мг 4 раза в сутки.
Нейролептики –галоперидол – используют при острых психозах (делирий).
Противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) успешно применяют для устранения специфической неврологической и диафферентационной боли.

Слайд 109

Нефармакологические методы лечения боли:
Холод
Акупунктура
Релаксация и отвлекающая терапия (музыка, гипноз)

Слайд 110

БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Межреберная блокада, внутриплевральная анестезия, блокада плечевого сплетения и блокада

бедренного нерва, обеспечивают полноценную послеоперационную аналгезию.
Катетеризация позволяет проводить прерывистое или постоянное введение местного анестетика (0,125 % раствора бупивакаина) в течение 3-5 дней после операции.

Слайд 111

СПИННОМОЗГОВАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДОВ
Спинномозговая и эпидуральная аналгезия,

в том числе с использованием опиоидов,— способ послеоперационного обезболивания после хирургических вмешательств на органах брюшной и грудной полости и малого таза, а также после ортопедических операций на нижних конечностях.
Эти методики предотвращают нарушение дыхательной функции, позволяют рано приступить к физиотерапии и активизировать больного.
Кроме того, снижается риск тромбоза вен в послеоперационном периоде.

Слайд 112

Наркотические анальгетики

Содержание

План лекцииОпределение боли, болевого синдрома классификация боли.Основы ноцицепции.Классификация опиоидов и анальгетиков

Цель лекции Знать определение понятия боль; болевой синдром, классификацию боли, современные представления

ОпределениеБоль: неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным

ОПРЕДЕЛЕНИЕБоль - является индивидуальным, субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие

Боль всегда субъективназначительная индивидуальная вариабельность восприятия боли пол; возрастом

Болевой синдромБолевой синдром представляет собой генерализованную реакцию на боль всего организма

Внешние воздействияПротопатические: (боль) воспринимаются высокопороговыми рецепторами и передаются по тонким слабомиелинизированным

Физиологические процессы ноцицепции: трансдукция – формирование первичного болевого импульса трансмиссия –

Периферические механизмы болиНоцицепторы – свободные немиелинизированные окончания волокон чувствительных нервов, имеющих

Последовательность передачи1 нейрон - спиномозговой ганглий - воспринимающий и модулирующий моторные

Нейрохимия боли

Антиноцицептивные системы

Характеристика опиоидных рецепторов

Реакция различных органов и систем при болевом синдроме ↑ АД,

Какие вы знаете методы оценки боли?

Оценка боли жалобы, функциональных методов исследования и определения в плазме крови

Шкала мимической оценки боли (у больных в бессознательном состоянии)

Цифровая рейтинговая шкала

Вербальная рейтинговая шкала

Визуально-аналоговая шкала

Шкала переносимости боли

Послеоперационная боль. Когда болит сильнее? Рейтинг из 179 вмешательствHans J. Gerbershagen, M.D.,

Принципы обезболивающей терапииоценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;осуществить первичный выбор

Опиаты-ОпиоидыОпиаты – производные опиума, естественные алкалоиды макаОпиоиды – любые хим. соединения,

Классификация опиоидов

Опиоидные АгонистыMorphine (множество препаратов)Oxycodone (Percocet®, etc.)Oxymorphone (Opana®, Opana ER®)Hydromorphone (Dilauded®, Palladone

Naloxone (Narcan®)Naltrexone (Revia®, Vivitrol®)Nalmefene (Revex® IV, IM, SQ, применяются в 57

Pentazocine (Talwin®) Nalbuphine (Nubain®)Butorphanol (Stadol®)Dezocine (Dalgan® иньекции, применяются за пределами США)Nalorphine

Buprenorphine (Suboxone®, Subutex®, Butrans®, Buprenex ®, Zubsolv®, Belbuka®, Probuphine®)Meptazinol (Meptid®, в

Morphine 1 68% receptor bindingAlfentanyl 30 Fentanyl 100 81% receptor binding Sufentanyl 1000Carfentanyl 8000

Выделен Пьером Робикетом в 1832Самый часто употребляемый опиоид в миреОсновное количество

Нарушения биотрансформации3A4 продуцирует норкодеин2D6 конвертирует его в 5-10% морфина (в печени

Выделен Fridrich Serterner в 1804Назван в честь “Морфея”, бога снаПути введения:

Анализ мочи: false positives for morphine, codeine, hydromorphone and cocaineВо многих

Синтезирован из морфина в 1924 в ГерманииВызывает меньше запоров, чем морфинПерерабатывается

Первый синтезированный опиоид (Германия, 1914)Меньше сонливости, чем морфин, меньше судорогБиодоступность -

Второй синтетический опиоид (Германия, 1916)Используется в Европе с 1917 и в

Синтезирован в Германии в 1962, продается с 1977Prodrug 2D6 метаболизируется в

Последний опиоид, выведенный на рынок в США(2008)Мю агонист и задерживает реабзорбцию

Синтезирован в Германии в1932 как миорелаксантСтруктурно похож на атропинВ основном каппа