Организация акушерско-гинекологической помощи в республике Беларусь

Июль 25, 2022

Главная
Медицина
Организация акушерско-гинекологической помощи в республике Беларусь

Содержание

2. Охрана материнства и детства – ОМД- приоритетное направление развития медицины. В клинической медицине родовспоможение является определяющим
3. Охрана материнства и детства предусматривает объединение акушерской и гинекологической служб с общей медицинской службой; улучшение общей
4. продолжение развитие специализированной медицинской помощи: активизация деятельности по планированию семьи и формированию здорового образа жизни; широкое
5. Основные учреждения здравоохранения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь родильный дом общего профиля или специализированный по определенному виду патологии
6. Акушерско-гинекологическая помощь женщинам может оказываться в учреждениях, не входящих в систему охраны материнства и детства (ОМД)
7. Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно. I этап - сельский врачебный участок (СВУ). Он включает
8. Трехуровневая система организации оказания медицинской помощи 1-й уровень - акушерские отделения районных больниц; 2-й - родильные
9. Классификация учреждений родовспоможения по уровням оказания медицинской помощи
10. Женская консультация -это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа Целью деятельности ЖК оказание лечебно-профилактической помощи, направленной на оздоровление
11. Выполнение работы в женской консультации отражается в специальных формах учетной и отчетной документации. 1. Своевременность поступления
12. СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ регистратура кабинеты заведующего, старшей акушерки врачебные акушерско-гинекологические кабинеты операционная процедурный кабинет кабинет для
13. Стационар родильного дома Основные функции и задачи акушерского стационара ( АС ) Оказание квалифицированной стационарной медицинской
14. СТРУКТУРА АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО - ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ -приемно - смотровое ( пропускное ; фильтр ), -физиологическое
15. Первое акушерское отделение включает в себя смотровую, родовой блок с операционной и помещение для выписки. Отдельно
16. Родильное отделение бывает двух типов. Первый тип предусматривает предродовую(ые) палату(ы), где проводится первый период родов, и
17. При отдельно расположенных родовспомогательных учреждениях (не являются отделением многопрофильной больницы) в них имеется лабораторная служба, рентгеновский
18. Послеродовые отделения (палаты) предназначены для размещения в них родильниц. В палатах предусматривают цикличность их работы: они
19. продолжение Для профилактики гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц и новорожденных должны соблюдаться НОРМАТИВНО- ПРАВОВЫЕ АКТЫ В крупных
20. продолжение Под материнской смертностью понимают все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них,
21. Норма нагрузки акушера-гинеколога 15 минут на одного больного или 4 пациентки в 1 час 3,5 –
22. Перинатальная смертность Перинатальная смертность - это частота потери жизнеспособных плодов, погибших внутриутробно до начала родовой деятельности
23. Специализированная помощь по акушерству и гинекологии Основные направления развития экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистая, эндокринологическая, острые и хронические
25. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных
26. Масочный режим В родильных залах ; В операционных ; В отделениях новорожденных маски при проведении инвазивных
27. Порядок приема на работу Лица, поступающие на работу в родильный дом, проходят медицинский осмотр врачей терапевта,
28. АС имеет следующие основные подразделения : приемно - смотровое ( пропускное ; фильтр ), физиологическое или
29. Приемно - смотровое отделение Приемно - смотровое отделение ( приемно - пропускной блок ) родильного дома
30. Фильтр : Решается вопрос о госпитализации в роддом и в какое отделение ( палаты патологии, 1-
31. Отделение патологии беременности организуют в родильных домах мощностью более 100 коек ; подлежат госпитализации беременные с
32. Первое ( физиологическое ) акушерское отделение Включает в себя, кроме приемно - смотрового отделения : родовой
33. Послеродовое физиологическое отделение Палаты бывают с совместным и раздельным пребыванием матери и ребенка Заполняют циклично, синхронно
34. Палата новорожденных оснащена специальным оборудованием : совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла
35. Второе ( обсервационное ) акушерское отделение Обсервационное отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т.
37. Скачать презентацию

Слайд 2

Охрана материнства и детства – ОМД- приоритетное направление развития медицины.
В клинической

медицине родовспоможение является определяющим в сохранении здоровья семьи, нации, народа.
В самом прикладном смысле рождаемость — это социальное оружие, которое естественным образом через традиционные семейные механизмы позволяет демографически сильным цивилизациям завоевывать мир без единого выстрела. т. д.
Особенности акушерской науки:
-физиологический процесс, каким является беременность и роды
- связь с перинатологией
-отвечает за ребенка и за мать;
- является хирургической специальностью.

Слайд 3

Охрана материнства и детства предусматривает
объединение акушерской и гинекологической служб с общей

медицинской службой; улучшение общей медицинской и специализированной помощи беременным женщинам;
ориентация акушерства на перинатальную охрану плода совершенствование АПТК (акушерско-педиатрическо-терапевтических комплексов) с целью подготовки женщин к материнству, преемственного и непрерывного оказания помощи беременным, родильницам и новорожденным, своевременного выявления и лечения экстрагенитальных заболеваний до и во время беременности,
проведения прегравидарной подготовки женщин группы резерва родов;
активная профилактика и своевременное лечение гинекологических заболеваний;
диспансеризация и оздоровление населения в подростковом возрасте, перед вступлением в брак и созданием семьи;

Слайд 4

продолжение
развитие специализированной медицинской помощи:
активизация деятельности по планированию семьи и формированию здорового

образа жизни;
широкое внедрение немедикаментозных методов терапии и профилактики женских болезней, осложнений беременности и родов; использование природных и преформированных физиотерапевтических факторов;
совершенствование системы этапного оказания родовспомогательной помощи;

Слайд 5

Основные учреждения здравоохранения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь
родильный дом общего профиля или

специализированный по определенному виду патологии беременных (сердечно-сосудистым и эндокринным заболеваниям, туберкулезу, невынашиванию беременности и др.);
женская консультация, которая может быть структурным подразделением родильного дома, поликлиники или амбулатории;
акушерские и гинекологические отделения городских, областных, районных, участковых и других больниц.

Слайд 6

Акушерско-гинекологическая помощь женщинам может оказываться в учреждениях, не входящих в систему

охраны материнства и детства (ОМД)
дома отдыха для беременных, гинекологические отделения и женские консультации ведомственных больниц ит.д..
В городах организуются перинатальные центры, консультации по вопросам брака и семьи, медико-генетические консультации и другие.
В них оказывается консультативная, лечебно-профилактическая и специализированная (сексопатология, детская гинекология, невынашивание беременности, бесплодие и др.) помощь.

Слайд 7

Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно.
I этап - сельский врачебный

участок (СВУ). Он включает фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), кабинет по акушерству и гинекологии в участковой больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории.
II этап - районные учреждения. Основными из них являются районный родильный дом, центральная районная больница (ЦРБ), которая объединяет женскую консультацию, акушерско-гинекологические отделения.
III этап - областные и республиканские учреждения. Сюда входят областной родильный дом, акушерско-гинекологические отделения областной больницы; городской родильный дом областного центра, выполняющий функции областного родильного дома; кабинеты врачей акушеров-гинекологов областной поликлиники; республиканские (государственные) консультативные центры, кафедры акушерства и гинекологии медицинских вузов, НИИ.

Слайд 8

Трехуровневая система организации оказания медицинской помощи
1-й уровень - акушерские отделения районных

больниц;
2-й - родильные дома и акушерские отделения в больших городах;
3-й - родильные дома в областных и столичных городах.

Слайд 9

Классификация учреждений родовспоможения
по уровням оказания медицинской помощи

Слайд 10

Женская консультация -это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа
Целью деятельности ЖК
оказание лечебно-профилактической

помощи, направленной на оздоровление женщин, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи:
Диспансеризация беременных и гинекологических больных, проведение перинатальной охраны плода;
• оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи;
• проведение работы по предупреждению абортов; пропаганда ЗОЖ
• внедрение в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения;
• проведение санитарно-просветительной работы;
• обеспечение женщин социально-правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства;
• обеспечение преемственности в работе

Слайд 11

Выполнение работы в женской консультации отражается в специальных формах учетной и

отчетной документации.

1. Своевременность поступления беременных под наблюдение консультации: а) раннее поступление; б) позднее поступление.
2. Среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации: а) до родов; б) в послеродовом периоде; в) процент женщин, не посетивших консультацию.
4. Полнота и своевременность обследования беременных:
5. Частота возникновения патологических состояний
6. Исходы беременности
7. Объем помощи на дому: а) частота патронажа беременных на дому врачами; б) частота родов на дому; в) частота родов на дому без последующей госпитализации.

Слайд 12

СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
регистратура
кабинеты заведующего, старшей акушерки
врачебные акушерско-гинекологические кабинеты
операционная

процедурный кабинет
кабинет для занятий школы беременных
Кабинеты специализированной помощи
И др.

Слайд 13

Стационар родильного дома
Основные функции и задачи акушерского стационара ( АС )

Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях
оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.
оказывает специализированную помощь по территориальному принципу, но первая и неотложная медицинская помощь оказывается всем беременным и роженицам независимо от места жительства и ведомственной подчиненности учреждений.

Слайд 14

СТРУКТУРА АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО - ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ
-приемно - смотровое ( пропускное

; фильтр ),
-физиологическое или первое акушерское отделение,
-обсервационное или второе акушерское отделение,
-отделение ( палаты ) новорожденных в первом и втором акушерских отделениях,
-отделение ( палату ) интенсивной терапии и реанимации новорожденных,
-отделение ( палаты ) патологии беременности,
-гинекологическое отделение

Слайд 15

Первое акушерское отделение включает в себя смотровую, родовой блок с операционной

и помещение для выписки. Отдельно рассматриваются послеродовое отделение и отделение новорожденных (они являются структурами первого акушерского отделения).
Второе акушерское (обсервационное) отделение в уменьшенном виде имеет ту же структуру, что и первое: смотровая, предродовые палаты, родильные залы, палаты патологии беременных, послеродовые палаты и палаты новорожденных.

Слайд 16

Родильное отделение бывает двух типов.
Первый тип предусматривает предродовую(ые) палату(ы), где

проводится первый период родов, и помещение для проведения родов (родильный зал).
Второй тип родильного отделения (более совершенного) представляет собой боксированные помещения для родов, в каждом из которых женщины проходят все периоды родов. При необходимости в этих же залах осуществляются малые операции.
При родильном отделении имеется операционная для производства кесарева сечения, в которой, при необходимости, можно произвести удаление матки, перевязку магистральных сосудов и т. д.

Слайд 17

При отдельно расположенных родовспомогательных учреждениях (не являются отделением многопрофильной больницы) в

них имеется
лабораторная служба,
рентгеновский кабинет,
отделения для интенсивной терапии женщин с осложненным течением беременности, родов
отделение детской реанимации
кабинет функциональной диагностики и др.

Слайд 18

Послеродовые отделения (палаты) предназначены для размещения в них родильниц. В палатах

предусматривают цикличность их работы: они заполняются приблизительно в одно время родильницами, а после их выписки подвергаются тщательной уборке и дезинфекции.
Если у родильницы в первом акушерском отделении возникают послеродовые инфекционные заболевания или подозрения на них, то она переводится в обсервационное отделение либо в специализированный по инфекциям родильный дом.
Во многих акушерских отделениях осуществляется совместное пребывание в послеродовом периоде матери и ребенка.

Слайд 19

продолжение
Для профилактики гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц и новорожденных должны соблюдаться НОРМАТИВНО-

ПРАВОВЫЕ АКТЫ
В крупных городах, в которых имеется несколько родильных домов, они по графику, с определенной периодичностью (один-два раза в год) закрываются для проведения генеральной санитарной обработки и мелкого ремонта.
Для оценки работы стационара родильного дома рассчитываются следующие показатели:
1) использование коечного фонда роддома (отделения);
2) обезболивание при родах;
3) осложнения во время родов;
4) оперативные пособия при родах;
5) патологические роды;
6) послеродовая заболеваемость;
7) материнская смертность;
8) перинатальная смертность.

Слайд 20

продолжение
Под материнской смертностью понимают все случаи смерти женщин во время беременности,

родов и после них, в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, связанных с травматизмом, пожарами и т. д.
Показатель материнской смертности рассчитывается как соотношение умерших женщин в период выполнения генеративной функции к 100 000 живорожденных детей (кроме погибших при авариях)

Слайд 21

Норма нагрузки акушера-гинеколога
15 минут на одного больного или 4 пациентки

в 1 час
3,5 – при консультативном посещении ЛПУ областного и республиканского уровня;
на профилактическом осмотре – 10 мин. на одну больную или 6 пациентов в 1 час;
при оказании помощи на дому – 1,25 больных в 1 час.

Слайд 22

Перинатальная смертность
Перинатальная смертность - это частота потери жизнеспособных плодов, погибших внутриутробно

до начала родовой деятельности и в момент родоразрешения, начиная с 22 недель беременности, а также новорожденных, умерших в первые 7 суток (168 ч) жизни.
Жизнеспособным считается плод, достигший при 22-недельном или более позднем сроке беременности массы 500 г и более и длины тела 25 см и более.
Причины перинатальной смертности делятся на антенатальные (до родов), интранатальные (при родах) и постнатальные (в раннем неонатальном периоде).

Слайд 23

Специализированная помощь по акушерству и гинекологии
Основные направления развития
экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистая,

эндокринологическая, острые и хронические инфекции); невынашивание беременности;
воспалительные заболевания гениталий во время беременности, родов и в послеродовом периоде; иммунно-конфликтные ситуации между матерью и плодом; врожденная и наследственная патология.
В гинекологической практике выделяют следующие специализированные направления: бесплодие; эндокринная патология; детская и подростковая гинекология; патология шейки матки и др.
участвуют смежные специалисты (кардиологи, эндокринологи, генетики, терапевты, инфекционисты и др.).

Слайд 24

Слайд 25

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА
Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных,

рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно - противоэпидемического режима, изоляцию заболевших ; Родильный дом два раза в год ( не менее 1 раза в год ) должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости – для косметического ремонта

Слайд 26

Масочный режим В родильных залах ; В операционных ; В отделениях

новорожденных маски при проведении инвазивных манипуляций ( операция заменного переливания крови, катетеризация пупочных сосудов, люмбальная пункция и др.); Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.
6 Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома ; Присутствие мужа ( близких родственников ) при родах возможно при наличии условий ( индивидуальные родильные залы ), отсутствии у посещающего лица инфекционного заболевания ( ОРЗ и др.), с разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины.

Слайд 27

Порядок приема на работу Лица, поступающие на работу в родильный дом,

проходят медицинский осмотр врачей терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога ( в дальнейшем – 2 раза в год ), а также следующие обследования : крупнокадровая флюорография грудной клетки ( в дальнейшем – по показаниям и 2 раза в год ); исследование крови на сифилис ( в дальнейшем – 4 раза в год ); исследование крови на гепатит В и С ( в дальнейшем – 1 раз в год ); исследование мазков на гонорею ( в дальнейшем – 2 раза в год ); исследование крови на ВИЧ - инфекцию ( в дальнейшем – 2 раза в год ).

Слайд 28

АС имеет следующие основные подразделения : приемно - смотровое ( пропускное

; фильтр ), физиологическое или первое акушерское отделение, обсервационное или второе акушерское отделение, отделение ( палаты ) новорожденных в первом и втором акушерских отделениях, отделение ( палату ) интенсивной терапии и реанимации новорожденных, отделение ( палаты ) патологии беременности, гинекологическое отделение

Слайд 29

Приемно - смотровое отделение Приемно - смотровое отделение ( приемно -

пропускной блок ) родильного дома включает в себя приемную ( вестибюль ), фильтр и смотровые комнаты для физиологического и обсервационного отделений Смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден.
10 Правила содержания приемно - смотровых помещений : Два раза в сутки влажная уборка с применением моющих средств, один раз в сутки уборка с применением дезинфицирующих средств. После влажной уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха применяют ультрафиолетовое облучение на минут с последующим проветриванием помещения в течение 20 минут. Обработку помещений проводят в следующем порядке : сначала – комнату - фильтр, затем смотровую, душевую, санузел.

Слайд 30

Фильтр : Решается вопрос о госпитализации в роддом и в какое

отделение ( палаты патологии, 1- е или 2- е акушерские отделения ). Собор анамнеза для выяснения эпидемической обстановки на работе и дома. Осмотр кожи и зева ( гнойно - септические заболевания ) Выслушивание сердцебиения плода Выясняет время излития околоплодных вод, начала схваток и т. д. Измерение температуру тела и АД
12 После решения вопроса о госпитализации проводят общее и специальное акушерское обследование : взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, предполагаемую массу плода, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус - принадлежность, проводят исследование мочи на наличие белка. врач знакомится с « Индивидуальной картой беременной и родильницы » ( обменной картой ), собирает подробный анамнез, определяет сроки родов. после обследования проводят санитарную обработку,

Слайд 31

Отделение патологии беременности организуют в родильных домах мощностью более 100 коек

; подлежат госпитализации беременные с экстрагенитальными заболеваниями ( сердечно - сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией ( гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточностью ( ФПН ), неправильными положениями плода, сужением таза и др.); В отделении работают врачи - акушеры, терапевт, окулист.
14 ОПБ оснащено : кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет физико - психологической подготовки к родам
15 Первое ( физиологическое ) акушерское отделение Включает в себя, кроме приемно - смотрового отделения : родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату.

Слайд 32

Первое ( физиологическое ) акушерское отделение Включает в себя, кроме приемно

- смотрового отделения : родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату.
16 Родовое блок включает в себя предродовые палаты, палату интенсивной терапии, родовые залы, комнату для новорожденных, операционный блок ( большая и малая операционные ), предоперационная, комната для хранения крови и переносной аппаратуры, кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т. п. Родовые залы и предродовые функционируют поочередно, но не более 3- х суток после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещен и все объекты в нем. Дату такой уборки фиксируют в журнале

Слайд 33

Послеродовое физиологическое отделение Палаты бывают с совместным и раздельным пребыванием матери

и ребенка Заполняют циклично, синхронно с палатами ( боксами ) детского отделения в течение не более 3 суток. Номер кровати матери соответствует номеру кровати новорожденного в отделении новорожденных. 23 Правила содержания послеродовых палат Утром и вечером производят влажную уборку палат с использованием моющего средства После третьего кормления новорожденных – уборку с использованием дезинфицирующих средств. После каждой уборки воздух обеззараживают УФ - облучением ( только в отсутствии мам и детей ) на 30 минут с последующим проветриванием в течение 20 минут. Постельное белье меняют каждые 3 дня, рубашку и полотенце – ежедневно 24 Палаты « Мать и Дитя » Преимущества : снижается заболеваемость внутрибольничной инфекцией новорожденных и родильниц, снижается интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами.

Слайд 34

Палата новорожденных оснащена специальным оборудованием : совместные пеленальные и реанимационные столы,

которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.
26 Не ниже +20…+24º С В ОРИТН не ниже 28 º С Температурный режим в палатах

Слайд 35

Второе ( обсервационное ) акушерское отделение Обсервационное отделение представляет собой самостоятельный

родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.
30 Показания для госпитализации в обсервационное отделение лихорадочное состояние ( температура тела 37,6º С и более ); длительный безводный промежуток ( более 12 часов ); инфекционную патологию, в том числе : воспалительные заболевания почек имочевыводящих путей ( пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия ); воспалительные заболевания другой локализации ( хронический бронхит в стадии обострения, пневмония, отит и др.), ОРЗ ( грипп, ангина и др.), кожные заболевания инфекционной этиологии, инфекционные процессы родовых путей ( кольпит, цервицит, кондиломы ), инфекции с высоким риском заражения плода и эпидемиологической опасностью заражения медицинского персонала ( ВИЧ - инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, гонорея, и т. д.)
31 Показания для госпитализации в обсервационное отделение внутриутробную гибель плода ; для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во втором триместре беременности ; злокачественные новообразования ; аномалии развития плода, выявленные во время беременности ( при отсутствии специализированного стационара ); родильницы в случае родов вне лечебного учреждения ( в течение 24 часов после родов ); не обследованные и не имеющие медицинской документации.

Организация акушерско-гинекологической помощи в республике Беларусь

Содержание

Охрана материнства и детства – ОМД- приоритетное направление развития медицины. В клинической

Охрана материнства и детства предусматриваетобъединение акушерской и гинекологической служб с общей

продолжениеразвитие специализированной медицинской помощи:активизация деятельности по планированию семьи и формированию здорового

Основные учреждения здравоохранения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь родильный дом общего профиля или

Акушерско-гинекологическая помощь женщинам может оказываться в учреждениях, не входящих в систему

Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно. I этап - сельский врачебный

Трехуровневая система организации оказания медицинской помощи1-й уровень - акушерские отделения районных

Классификация учреждений родовспоможения по уровням оказания медицинской помощи

Женская консультация -это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа Целью деятельности ЖК оказание лечебно-профилактической