Содержание
- 2. Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma
- 3. Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза
- 4. Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками,
- 5. Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися
- 12. Переломы тела подвздошной кости типа IIIА возле крестцово-подвздошного синхондроза, как правило, следствие воздействия прямой силы, смещающей
- 13. Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. контрлатеральные двойные вертикальные переломы кольца - перелом
- 14. Переломы класса В типа II могут быть вызваны двумя механизмами. Наиболее частый — прямой удар или
- 15. Больной будет жаловаться на болезненность и припухлость на стороне повреждения. При обследовании можно пропальпировать уплотнение в
- 16. Тщательное измерение расстояния от пупка до передней верхней ости подвздошной кости или внутренней лодыжки покажет укорочение
- 17. Для выявления этих переломов в целом достаточно рентгенографии таза в прямой проекции. Врач должен тщательно исследовать
- 18. Изолированные переломы ветви лобковой или седалищной кости не проходят через все тазовое кольцо и являются самыми
- 19. Переломы копчика обычно бывают поперечными. Поскольку к копчику прикрепляются многочисленные мышечные волокна, переломы эти невозможно иммобилизовать.
- 20. В том случае, когда при переломах костей таза наблюдается смещение их обломков, специалисты проводят таким пациентам
- 21. Пациенты, у которых диагностирован перелом костей таза, могут столкнуться с различными осложнениями: на фоне травматической компрессии
- 22. Переломы костей таза с повреждением тазовых органов. При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в
- 23. Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возникают в ее заднем отделе-перепончатой части, фиксированной к нижнему
- 24. Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование таза). Общие проявления обусловлены шоком и кровопотерей (см.), есть
- 25. Лечение. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря является показанием к срочной операции с обследованием органа. Выполняют разрез над
- 26. Больного укладывают в положение для промежностных операций. Бедро со стороны вмешательства отводят кнаружи и кверху. Отступя
- 27. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. В их возникновении имеют значение не только величина травмирующей силы, но и
- 28. При высоком расположении раны мочевой пузырь может быть наполненным и моча поступает как в брюшную полость
- 29. Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин при переломах переднего отдела тазового кольца. Разрывы уретры преимущественно
- 30. Лечение. При непроникающих разрывах уретры, исключающих затекание мочи в окружающие ткани, показана консервативная терапия. Для дезинфекции
- 31. Пункция тазобедренного сустава выполняется в положении больного на спине. Обрабатывается кожа в области тазобедренного сустава. Нащупывается
- 33. Скачать презентацию
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma
Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.
Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза,
Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза,
Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например, Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами
Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро.
Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой
Переломы тела подвздошной кости типа IIIА возле крестцово-подвздошного синхондроза, как правило,
Переломы тела подвздошной кости типа IIIА возле крестцово-подвздошного синхондроза, как правило,
Эти переломы являются стабильными, поэтому показано симптоматическое лечение, заключающееся в постельном режиме и применении тазового гамака или фиксирующего бандажа. Ходьбу начинают по мере переносимости. Средние сроки возвращения к нормальной активности колеблются от 3 до 4 мес. Переломы класса Б, III типа могут быть осложнены развитием хронических поясничных болей или неврологическими расстройствами.
Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра.
контрлатеральные двойные вертикальные
Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра.
контрлатеральные двойные вертикальные
Переломы класса В типа II могут быть вызваны двумя механизмами. Наиболее
Переломы класса В типа II могут быть вызваны двумя механизмами. Наиболее
Больной будет жаловаться на болезненность и припухлость на стороне повреждения. При
Больной будет жаловаться на болезненность и припухлость на стороне повреждения. При
Тщательное измерение расстояния от пупка до передней верхней ости подвздошной кости
Тщательное измерение расстояния от пупка до передней верхней ости подвздошной кости
Для выявления этих переломов в целом достаточно рентгенографии таза в прямой
Для выявления этих переломов в целом достаточно рентгенографии таза в прямой
Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного и срочное тщательное обследование на выявление угрожающих жизни сопутствующих повреждений. Некоторые хирурги-ортопеды предпочитают лечить эти переломы скелетным вытяжением за мыщелки бедра, используя гамак, с последующим наложением гипсовой повязки. Последнее время при переломах таза со значительным смещением получила распространение внешняя фиксация, так как при ее использовании уменьшается степень кровотечения. Переломы класса В, II типа могут быть осложнены развитием сепсиса, эмболией легочных артерий или жировой эмболией, неправильным сращением или несращением и посттравматическим артритом.
Изолированные переломы ветви лобковой или седалищной кости не проходят через все
Изолированные переломы ветви лобковой или седалищной кости не проходят через все
У лиц пожилого возраста переломы, как правило, возникают при падении, у молодых продолжительное напряжение приводящих мышц и сгибателей бедра может привести к стрессовым переломам нижней ветви. Больной жалуется на «боль в глубине», усиливающуюся при глубокой пальпации или при ходьбе. При напряжении сгибателей бедра боль также обостряется.
Вначале следует провести обзорную рентгенографию в переднезадней проекции. Если клиническая или рентгенографическая вероятность перелома высока, следует выполнить снимок с наклоном головного конца стола под углом 35°. У пожилых больных этим переломам может сопутствовать перелом бедра.
Лечение изолированного перелома ветви лобковой или седалищной кости Рекомендуется симптоматическое лечение, включающее анальгетики и постельный режим с постепенным переходом к ходьбе на костылях по мере переносимости. При этих переломах осложнений обычно нет.
Переломы копчика обычно бывают поперечными. Поскольку к копчику прикрепляются многочисленные мышечные
Переломы копчика обычно бывают поперечными. Поскольку к копчику прикрепляются многочисленные мышечные
Жалобы на болезненность, локализованную в «одном месте». Сокращение мышцы, поднимающей задний проход, или спазм анально-копчиковой мышцы, например при сидении или дефекации, усиливает боль. Ректальная или поверхностная пальпация копчика обычно позволяет поставить диагноз. Переломы копчика не всегда легко выявляют рентгенологически. Переломам копчика редко сопутствуют другие осложнения.
Лечение симптоматическое и включает постельный режим, надувные подушки, сидячие ванночки и слабительные, чтобы избежать натуживания. Кокцигэктомия показана в случае хронической боли, которая не проходит, несмотря на адекватную консервативную терапию. После переломов копчика в течение нескольких лет могут продолжаться хронические боли.
В том случае, когда при переломах костей таза наблюдается смещение их
В том случае, когда при переломах костей таза наблюдается смещение их
Для этого ними задействуются следующие приспособления, используемые в медицинской отрасли:
спицы;
металлические пластины;
винты и т. д.
Эта хирургическая манипуляция называется остеосинтез и проводится под общей анестезией. Во время операции хирург внимательно осматривает внутренние органы, расположенные в области малого таза и устраняет все существующие повреждения. Очень часто, при проведении такого типа оперативного вмешательства, хирурги задействуют чрескожный аппарат, функции которого заключаются в надёжной фиксации костных обломков. При удачно проведённой операции больной быстро идёт на поправку и спустя несколько месяцев возвращается к обычной жизни.
Пациенты, у которых диагностирован перелом костей таза, могут столкнуться с различными
Пациенты, у которых диагностирован перелом костей таза, могут столкнуться с различными
на фоне травматической компрессии может наблюдаться развитие парестезий;
повреждение мышечных тканей, нервов, сосудов, сухожилий;
развитие различных заболеваний: остеомиелита, остеоартрита и т. д.;
открытие травматических кровотечений;
повреждение органов мочеполовой системы и кишечника;
развитие посттравматической инфекции;
неправильное срастание костей;
образование костных наростов;
атрофия либо гипотрофия мышц и т. д.
Переломы костей таза с повреждением тазовых органов. При переломах костей таза
Переломы костей таза с повреждением тазовых органов. При переломах костей таза
Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. В механизме внебрюшинного повреждения преобладают изменения конфигурации тазового кольца (преимущественно переднего отдела) в момент травмы, приводящие вначале к растяжению связок, фиксирующих пузырь, а затем к разрыву их и стенок пузыря. Реже мочевой пузырь ранят отломки тазовых костей. Повреждение может быть различным - от кровоизлияний в стенку и околопузырную клетчатку до частичного или полного разрыва стенки пузыря. Нарушается целость поверхностных, глубоких артерий и вен мочевого пузыря, сосудов пузырно-простатического сплетения. При внебрюшинных разрывах кровоизлияния распространяются преимущественно в тазовую клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря моча вначале инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по клетчатке бедер, мошонки, ягодичных областей.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, встречающихся относительно редко и возникающих преимущественно вследствие прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма), мочевая инфильтрация выражена незначительно, поскольку моча из раны мочевого пузыря поступает в брюшную полость. Еще реже наблюдаются сочетания вне- и внутрибрюшинного разрывов мочевого пузыря и отрыв его от уретры. Данный вид повреждения пузыря связан с непосредственным повреждением сместившимися острыми отломками костей в зоне симфиза. При этом моча инфильтрирует ткани между пузырем и уретрой, затекает в брюшную полость.
Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возникают в ее заднем
Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возникают в ее заднем
Повреждения органов мочевыделения сами по себе относятся к тяжелым. Отягощая переломы таза, они затрудняют лечение и нередко приводят к тяжелым осложнениям. Патологические изменения при этом касаются не только мочевого пузыря и уретры, но и тех органов и тканей, которые подвергаются мочевой инфильтрации. Патологический процесс усугубляется постоянной урогематомой, неизбежным тромбозом крупных тазовых вен и санториниева, простатического и околопузырного венозных сплетений. Без своевременного хирургического лечения это обычно заканчивается флегмонозным воспалением. Мочевые флегмоны не имеют тенденции к ограничению и при тяжелой механической травме таза, осложненной шоком и кровопотерей, нередко приводят к смерти. Ранняя диагностика повреждений органов таза имеет решающее значение для прогноза.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря бывают от мелких, едва различимых, до обширных ран. Глубина повреждения варьирует от поверхностных разрывов наружного слоя стенки пузыря или слизистой оболочки до полных нарушений целости стенки с сообщением его полости и клетчатки таза. Особую опасность представляет скрыто протекающая мочевая инфильтрация, которая долгое время на фоне симптомов переломов костей таза, особенно осложненных шоком и кровопотерей, остается нераспознанной.
Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование таза). Общие проявления обусловлены шоком и
Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование таза). Общие проявления обусловлены шоком и
Лечение. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря является показанием к срочной операции с
Лечение. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря является показанием к срочной операции с
Больного укладывают в положение для промежностных операций. Бедро со стороны вмешательства
Больного укладывают в положение для промежностных операций. Бедро со стороны вмешательства
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. В их возникновении имеют значение не только
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. В их возникновении имеют значение не только
Распознавание. Обычно преобладают клинические проявления шока и кровопотери, которые могут маскировать признаки внутрибрюшных повреждений и перитонит. Специфические симптомы повреждения мочевого пузыря зависят от локализации и размеров его раны.
Низкие разрывы задней и боковых стенок, приводя к довольно быстрому затеканию мочи в брюшную полость, проявляются отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации, которую выполняют только при неповрежденном мочеиспускательном канале (см. Повреждения уретры). При этом отмечается кровавая или ложная анурия (выделение отдельных капель окрашенной кровью или прозрачной мочи из мочевого пузыря, который в основном опорожняется в брюшную полость). Во время продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться много (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости).
При высоком расположении раны мочевой пузырь может быть наполненным и моча
При высоком расположении раны мочевой пузырь может быть наполненным и моча
Присутствие жидкости в брюшной полости можно выявить ректальным исследованием. Заполненное мочой дугласово пространство провисает в полость малого таза и определяется в виде пастозного выбухания. Одним из основных методов инструментальной диагностики является ретроградная цистография (см.). Цистоскопию выполняют в редких случаях, тогда, когда другими методами диагностики не удается получить четкой информации. При необходимости прибегают к лапароцентезу (см.), лапароскопии (см.).
Лечение. Выполняют срочную лапаротомию. Если выявлены повреждения органов брюшной полости, то последовательность оперативных вмешательств зависит от тяжести сочетанных повреждений. В первую очередь останавливают кровотечение из паренхиматозных органов или крупных сосудов. Резекцию или ушивание ран кишечника выполняют до ушивания раны мочевого пузыря (см. Закрытые повреждения живота). Перед зашиванием раны пузыря ее следует широко развести крючками и тщательно осмотреть его стенки изнутри для исключения повреждения других участков. Рану ушивают со стороны брюшной полости двухэтажными швами без захватывания в шов слизистой оболочки в целях профилактики камнеобразования при инкрустации швов мочевыми солями. Операцию дополняют наложением эпицистостомы в связи с частой несостоятельностью швов при переполненном пузыре. У женщин возможно ушивание мочевого пузыря наглухо с дренированием его по уретре. При мочевом перитоните осуществляют дренирование брюшной полости.
Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин при переломах переднего отдела тазового
Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин при переломах переднего отдела тазового
Распознавание. Клинические проявления зависят от характера повреждения мочеиспускательного канала и сочетанных повреждении. Если у пострадавшего нет тяжелого шока и массивной кровопотери, то на первый план выступают задержка мочи, уретроррагия, не всегда соответствующая тяжести повреждения мочеиспускательного канала. При полном разрыве кровотечение может быть незначительным, а при частичном - профузным. Первые два признака выявляются сразу после травмы, а урогематома мошонки и мочевая инфильтрация, повышение температуры тела - через 1-2 дня после травмы.
Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры сопровождается обжигающей болью, что вынуждает пострадавшего прекратить опорожнение мочевого пузыря. Над лобком пальпаторно и перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь, припухлость и укорочение перкуторного звука. После наружного осмотра больного и пальпаторного определения переполненного мочевого пузыря, выявления инфильтрации наружных половых органов и промежности осуществляют ректальное исследование для определения мочевой инфильтрации полости таза. Диагностическая катетеризация уретры чревата осложнениями, она должна быть осторожной. При затруднении проведения катетера в мочевой пузырь не следует его форсировать, поскольку неполный разрыв уретры при этом можно перевести в полный. Катетер извлекают, и попытки катетеризации прекращают. Обычно усиливающаяся в этих случаях уретроррагия может служить признаком повреждения уретры, а не мочевого пузыря. Для определения характера и локализации разрыва уретры применяют уретрографию (см.).
Лечение. При непроникающих разрывах уретры, исключающих затекание мочи в окружающие ткани,
Лечение. При непроникающих разрывах уретры, исключающих затекание мочи в окружающие ткани,
Все виды проникающих повреждений уретры служат показанием для неотложной хирургической помощи. Характер оперативных вмешательств определяют в зависимости от повреждения и состояния больного.
Первичный шов уретры выполняют только при удовлетворительном состоянии пострадавшего (после полного выведения из шока, при адекватном возмещении кровопотери), в ранние сроки после травмы (первые 6-12 ч), отсутствии выраженной мочевой инфильтрации и имбибиции кровью парауретральной клетчатки, незначительном диастазе фрагментов уретры и соответствующей квалификации хирурга. Операцию проводят под общим обезболиванием. Начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря. Эпицистостомия позволяет ретроградно провести катетер в мочеиспускательный канал. Промежностным разрезом опорожняют парауретральную гематому, обнажают место разрыва уретры и сшивают ее над катетером. Парауретральную клетчатку дренируют. Постоянный катетер оставляют на 2-3 нед. Ежедневно в целях профилактики уретрита в уретру вводят концентрированные растворы антибиотиков. Если уретру сшить не удается, то катетер оставляют на весь период образования рубца и восстановления дефекта (6-8 нед) с последующим бужированием. Введенный в уретру катетер выполняет роль направителя-проводника, по которому идет эпителизация. Для оттока мочи формируют надлобковый свищ. При отсутствии условий для первичного шва уретры срочно накладывают надлобковый свищ (при стабильных гемодинамических показателях и удовлетворительном дыхании) и опорожняют урогематомы. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом порядке после сращения переломов костей таза. Переломы костей таза лечат способами, описанными в соответствующих разделах справочника.
Пункция тазобедренного сустава выполняется в положении больного на спине. Обрабатывается кожа
Пункция тазобедренного сустава выполняется в положении больного на спине. Обрабатывается кожа