Паллиативная помощь в гериатрии

заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Поручение Президента РФ Пр-1650, (23.08.2017 г): расширить понятие "паллиативная медицинская помощь" и уточнить порядок ее оказания гражданам, в том числе в амбулаторных условиях и на дому, а также порядок социального обслуживания неизлечимо больных граждан и порядок межведомственного взаимодействия при оказании им медицинских и социальных услуг
2

Место паллиативной помощи в Российском здравоохранении
ВОЗ: Паллиативная помощь, это подход, цель которого состоит в улучшении качества жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с угрожающей жизни болезнью, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, точной оценки и лечения боли и других страданий - физических, психосоциальных и духовных.

медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающий медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и мероприятия по уходу, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания».
Оказываться такая помощь будет прошедшими специальную подготовку медицинскими работниками как «в амбулаторных условиях, в том числе на дому, так и в условиях дневных стационаров и в стационарных условиях».
Пациентам, получающим паллиативную помощь, будут оказываться и меры социальной, а также психологической поддержки и духовной помощи, причем привлекать к этой работе законопроект позволяет волонтеров, социальных работников и представителей религиозных конфессий.

и членов их семей.

законопроектом устанавливается «право пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в т. ч. наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами».
Законопроектом предусматривается передача пациенту медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека. Перечень этих медицинских изделий будет утвержден дополнительно.

после периода
прогрессирующей
хронической болезни*
Необходимость в

*Центр “Qualy” наблюдения и ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми – ЦCВОЗ в сфере программ паллиативной
помощи государственного здравоохранения

Потребность в паллиативной помощи
37,4% всех умирающих нуждаются в паллиативной помощи

охраны здоровья граждан»

Свыше 800 тыс. человек в РФ нуждаются в
паллиативной помощи

Боль — самая распространенная причина страданий неизлечимых пациентов
Паллиативная медицинская помощь направлена на избавление от боли и иных тяжелых проявлений
неизлечимых заболеваний с целью улучшения качества жизни

ПОМОЩИ ПО ГРУППАМ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Неоплазм (C00-D48)
Сердечная недостаточность ((I500, I501,
509, I111, I130, I132) a
Почечная недостаточность (NI80, Nl88,
N189; N102, N112, N132, N120, N131, N132)
Печеночная недостаточность (К704, К711,
К721, 729)b
Хроническое обструктивное
заболевание легких (J40, J410, J411, J418, J42, J430, J431, J432, J438, J439, J440, J441, J448, J449)
Заболевание двигательного нейрона
(G122)
Болезнь Паркинсона (G20)
Болезнь Хантингтона (G10)
Болезнь Альцгеймера (G300, G301, G308, G309)
ВИЧ/СПИД (B20-B24)

основные группы:
пациенты с различными формами злокачественных новообразований;
пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации
состояния пациента;
пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового
кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании
медицинской помощи;
пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.
п. 6 Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению
Приказ МЗ РФ № 187н от 14 апре2л6я 2015 г

ПАЦИЕНТ, которому требуется паллиативная медицинская помощь –

пациента менее 1 года;
Снижение функциональной активности (общее состояние по шкале Карновского < 50%);
Потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.;
Уровень сывороточного альбумина крови менее 25 г/л;
Ухудшение общего состояния на фоне прогрессирования неизлечимого хронического заболевания и плохой прогноз, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение

заболеваний и состояний

РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ
функциональная активность снижена в связи
с прогрессирующим заболеванием;
тяжесть состояния не позволяет проводить специализированное лечение рака;
наличие метастатических поражений и отрицательного прогноза на выздоровление.

речи с нарушением коммуникативных функций;
прогрессирующие нарушения глотания; перенесенные аспирационные пневмонии;
плегии и параличи после нарушения мозгового кровообращения со значительной потерей функции.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ДЕМЕНЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА:
невозможность самостоятельно одеваться, ходить, принимать пищу; нарушение глотания;
нарушение функции тазовых органов; нарушение речи, общения;
высокий риск падения, падения в прошлом, перелом бедренной кости;
эпизоды повышения температуры, инфекции, пневмонии.

ниже Ш),
Наличие сочетанной соматической и/или психиатрической патологии, значимо
влияющей на качество жизни и/или симптомы основного заболевания
Значимое снижение функциональной способности почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин.)
Одышка или боли в груди в покое или при незначительной физической нагрузке
Результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (< 25%)
или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии > 70 мм рт. мт.)
Неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности/ИБС (> 3 за 12 мес.)
Тяжелое, неоперабельное заболевание периферических сосудов.

после нарушения мозгового кровообращения):
устойчивое вегетативное состояние или минимальное сознание;
Во время хронической фазы (> 3 месяцев после нарушения мозгового кровобращения):
Медицинские осложнения (пневмония, пиелонефрит, бессимптомная гипертермия, несмотря на антибактериальное лечение, пролежни);
Нарушение функции тазовых органов;
Когнитивные нарушения.

резистентный к действию диуретиков
печеночная энцефалопатия
гепаторенальный синдром
спонтанный бактериальный перитонит
повторные кровотечения из варикозно-расширенных вен
Пересадка печени невозможна

заболевания

Нуждающиеся в длительной кислородотерапии

Нуждающиеся в ИВЛ вследствие дыхательной недостаточности, в том числе имеющие противопоказания к ее проведению

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ С ТЯЖЕЛОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

30 мл/мин.) с ухудшением тяжести общего состояния пациента;
наличие почечной недостаточности усложняет лечение сопутствующих хронических заболеваний угрожающих жизни пациента;

прекращение диализа или отказ от его начала

СКЛЕРОЗ, ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ МОТОРНОЙ СИСТЕМЫ (БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА):

прогрессирующее ухудшение физиологических и психических функций, несмотря на проводимое лечение;
нарушение речевых навыков и прогрессирующее ухудшение способности к общению;
прогрессирующее нарушение глотания (дисфагия);
перенесенная аспирационная пневмония, затруднение дыхания или дыхательная недостаточность.

медицинские сестры, социальные

работники, психологи, преподаватели, священнослужители и другие специалисты
13

II уровень

Базовая паллиативная помощь

оказывают специалисты первичной медицины и те, кто лечит пациентов с угрожающими жизни заболеваниями, при наличии базовых знаний по ПП

Паллиативный подход

I уровень
принят и реализован всеми квалификационными медиками. Это

интеграция принципов и методик паллиативной помощи в

учреждениях, не специализирующихся на оказании паллиативной помощи

(соматическая, висцеральная) Адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители
Нейропатическая
Болевые ощущения, которые возникают в результате прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе.
Дисфункциональная
Боль, возникающая без видимого органического повреждения
и активации ноцицепторов (неболевые стимулы – эмоциональные, социальные и психологические, начинают восприниматься
как болевые)

(ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи
МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР400 URL:
Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи

• Ассоциация междисциплинарной медицины

• Общество специалистов доказательной медицины

•

Российское научное медицинское общество терапевтов

и эффективности лечения применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли,

МИМИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ

длительность болевого синдрома (при движении и в покое).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

СВЕЧИ, ПЛАСТЫРИ. ИЗБЕГАТЬ ИНЪЕКЦИЙ;
РЕКОМЕНДОВАН ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ В ОПРЕДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ, А НЕ ПРИ БОЛЯХ;
ПОДХОДИТЬ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ИНДИВИДУАЛЬНО С УЧЕТОМ УРОВНЯ АНАЛГЕЗИИ, СОХРАНЕНИЯ АКТИВНОСТИ, ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ, ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ(«ПРИНЦИП ААПП»).

НЕ БОЛЕЕ НЕДЕЛИ В СОЧЕТАНИИ С ОМЕПРАЗОЛОМ.
ПРИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФ-ТИ НАЗНАЧАЮТ НПВП.
ПРИ ЛЕГКИХ БОЛЯХ ВОЗМОЖНО ПРИМЕНЕНИЕ МАЗЕЙ С НПВП.
МИОРЕЛАКСАНТЫ – ТОЛПЕРИЗОН, ТИЗАНИДИН. ФЛУПИРТИН.
ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ.
ТРАМАДОЛ.НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД - НЕ БОЛЕЕ 400 МГ/СУТ.

ДУЛОКСЕТИН 20МГ/СУТ.
АНТИКОНВУЛЬСВНТЫ- ГАБАПЕНТИН( 100 МГ НА НОЧЬ, ДАЛЕЕ ЧЕРЕЗ 8Ч. ПРЕГАБАЛИН. – 50 МГ/НА НОЧЬ, ДАЛЕЕ ЧЕРЕЗ 8Ч.
ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННЫХ БОЛЯХ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ ЛИДОКАИНА В ВИДЕ ПЛАСТЫРЯ (ВЕРСАТИС)НА 12Ч.

ШКАЛ
10

Сильная
боль
Умеренная
боль

ВАШ 70-100%
ВАШ 40-70%

9 8 7 6 5 4

Слабая
боль

ВАШ менее 40%

3 2 1

0

Шкала вербальных оценок

Визуальная аналоговая

шкала боли

проходит или нарастает
Боль

Сильные опиоиды морфин, фентанил, бупренорфин, гидроморфон, оксикодон, метадон
Слабые опиоиды кодеин, трамадол, петидин
Неопиоидные анальгетики ± адьюванты

3 2 1

WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

БОЛЬ

• Рекомендуется на 1-ой ступени фармакотерапии боли использовать неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно назначать адъювантные анальгетики

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

доза
(мг)

Максимальная
суточная доза (мг)

Интервал
приема, часы

Селективность в
отношении ингибиции
ЦОГ-2

Ибупрофен Ибупрофен 200, 400 1200 (до 2400) 4–6 Неселективный

Диклофенак Диклофенак 25, 50, 75, 100 150 6–8 Неселективный

Кетопрофен Кетопрофен 50, 100, 150 300 6–8 Неселективный

Напроксен Налгезин 250–500 1250 8–12 Неселективный

Лорноксикам Ксефокам 4, 8 16 8–12 Неселективный

Целекоксиб Целебрекс 100, 200 200–400 12–24 Высокоселективный

Эторикоксиб Аркоксиа 60, 90, 120 60–120 24 Высокоселективный

Нимесулид Нимесулид 50, 100 200 12 Умеренно селективный

Мелоксикам Мелоксикам 7, 5, 15 15 24 Умеренно селективный

боли

Анальгетический
эффект

средний, быстрый , эффективен при спастической боли

противовоспалительный
эффект

отсутствует

гепатотоксичность, нефротоксичность

высокая, особенно для комбинированных средств

Per/os
максимальная
разовая/суточная доза

максимальная разовая доза — 1 г, суточная — 3 г.

В/м, в/в, ректально

при острых болях: по 1–2 мл 50%
25% р-ра 2–3 раза/день,

Макс. суточная доза - 2 г
максимальная
Макс. разовая доза 1 г
разовая/суточная доза

БОЛЬ
РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
1. использовать слабые опиоиды (трамадол, кодеин), при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики
2. применять лекарственный препарат пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках 20-120 мг/сут
3. при умеренно выраженной боли в качестве альтернативы трамадолу и кодеину, применять опиоиды 3–й ступени в низких дозах (морфин, оксикодон, фентанил, бупренорфин, тапентадол)

норадреналина

ДОСТОИНСТВА: активирующее действие минимальный наркогенный
потенциал не приводит к развитию физической и психической зависимости
двойной механизм действия, обусловленный синергизмом активации антиноцицептивной
и подавления ноцицептивной систем

НЕДОСТАТКИ:
повышение тревожности, тахикардия, повышение АД, тремор
изменение настроения (часто улучшение, реже – дисфория)
изменение активности (часто подавление, редко – повышение)
эпилептиформные судороги (особенно у пациентов, получающих СИОЗСиН и ТЦА)
ажитация, возбужденность, нервозность, бессонница, гиперкинезы
неэффективность налоксона при передозировке

быстрого действия в неинвазивной форме

ДОСТОИНСТВА:
анальгетический эффект равен промедолу (0,5 – 0,3 от морфина)
неинвазивная форма
быстрое начало действия (5-15 мин) быстрый подбор дозы спазмолитический эффект неактивные метаболиты!!!

НЕДОСТАТКИ:
высокий наркогенный потенциал
быстрое нарастание толерантности (сокращение длительности обезболивающего эффекта)
невозможно применять при поражении слизистых полости рта
ортостатическая гипотония

БОЛЬ

Препарат доза

1. МОРФИН от 30 мг

2. ОКСИКОДОН от 20 мг

3. ТАПЕНТАДОЛ от 200 мг

4. ТТС фентанила от 25 мкг/ч

Абузарова Г.Р. АСТРАХАНЬ.
21.06.2018

связывается
с μ-опиоидными рецепторами
Ослабляет болевую афферентацию

Палексия
таблетки 50, 75 и 100 мг
Палексия таблетки про- лонгированного действия 50, 100, 150, 200 и 250 мг
NRI
Ингибитор обратного захвата норадреналина
Увеличивает концентрацию НА
в синаптической щели, усиливая подавляющую боль физиологичес- кую реакцию
Усиливает антиноци- цептивную афферентацию

*Tzschentke T/ et al.1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol Hydrochloride (Tapentadol HCl): a Novel mu-Opioid Receptor Agonist/Norepinephrine Reuptake Inhibitor with Broad-Spectrum Analgesic
Properties. J Pharmacol Exp Ther 2007, 323:265-276.Tzschentke T, et al: Tapentadol hydrochloride: a next-generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs Today 2009, 45:483-496.

10, 30, 60, 100 мг

ДОСТОИНСТВА:
сильный анальгетик аналгезия 8-12 час
нет «потолка» анальгетической дозы
управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора анальгетической дозы

НЕДОСТАТКИ:
активные метаболиты!!!
ярко выраженные классические для опиоидов ПЭ (сонливость, тошнота, рвота, запоры)
гистаминоподобные реакции (бронхоспазм, крапивница и др.)

высвобождением
10, 30, 60, 100 мг

БИОДОСТУПНОСТЬ
МОРФИНА ПЕРОРАЛЬНОГО

- 30-50%

1 таблетка
МСТ - континус 30мг

1 ампула = 10мг морфина гидрохлорида 1%, 1,0 мл

медицинского применения по протоколу № MRPH-09-16 «Многоцентровое, открытое, рандомизированное исследование в параллельных группах по изучению

эффективности, безопасности, фармакодинамики и фармакокинетики

препарата Морфин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в сравнении с препаратом Морфин, раствор для инъекций 1% (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) у онкологических пациентов с хроническим болевым синдромом сильной интенсивности»

устраняет
центральное (в т.ч. депрессию дыхания) и
периферическое действие опиоидов

анальгетик (1,5-2,0) стабильный контроль боли (12 ч.) наркогенный потенциал ниже,
чем у истинных опиатов
реже, чем морфин вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры)
широкая линейка дозировок, возможность точной и быстрой титрации

40 мг/ 20 мг.
НЕДОСТАТКИ:
Максимальная доза препарата 160/80 мг
При переводе на Таргин с высоких доз морфина возможны НР (налоксон)

наиболее сильный анальгетик (100) стабильный контроль боли (72 ч.)
нет «потолка» анальгетической дозы
наркогенный потенциал ниже, чем у истинных опиатов
неактивные метаболиты!!!
реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ
(спазм сфинктера Одди, запоры) широкая линейка дозировок

НЕДОСТАТКИ:
длительный подбор дозы, но он облегчается наличием различных дозировок
не следует применять при гипертермии, гипергидрозе
возможен контактный дерматит

фентанила, которая содержится

25 мкг/ч =3 амп.фентанила /сут = = 30 мг в/м

50 мкг/ч = 6 амп. фентанила = 45 мг морфина в/м
75 мкг/ч = 9 амп.фентанила = 75 мг морфина в/м

составляет 30-85% от исходного уровня фентанила в ТТС
У пациентов в состоянии кахексии концентрация фентанила в плазме снижается на 30-50%, что связано с истощением подкожно-жировой клетчатки и снижением гидратации
кожи.
Marquardt KA et al. (1995) Fentanyl remaining in a transdermal system following three days of continuous use.
Annals of Pharmacotherpy. 29: 969-971.
Heiskanen T et al. (2009) Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain. 144: 218-222.
Hadgraft J and Lane ME (2005) Skin permeation: the years of enlightenment.[see comment]. International Journal of Pharmaceutics. 305: 2-12.

адекватное обезболивание неинвазивными опиоидными анальгетиками.
• Уровень убедительности рекомендаций В
• Уровень достоверности доказательств - 2
Комментарии: имеющиеся данные позволяют дать четко обоснованные рекомендации о том, что подкожный путь введения является простым и эффективным в качестве альтернативного метода у пациентов, неспособных принимать опиоиды пероральным или трансдермальным способами. Внутривенные инфузии применяются в том случае, когда подкожное введение препарата противопоказано (при выраженных периферических отеках, нарушениии свертывания крови, нарушении периферического кровообращения и необходимости введения больших объемов и высоких доз препарата) и при необходимости быстрого достижения обезболивания. В отдельных случаях применяется методика постоянной контролируемой анальгезии для подкожных и внутривенных инфузий опиоидных анальгетиков. При переходе с перорального применения морфина на его подкожное и внутривенное введение, следует учитывать, что относительная анальгезирующая активность одинакова для обоих способов введения и находится в пределах от 3:1 до 2:1.

недостаточного обезболивания и/или избыточных побочных эффектов или по обеим этим причинам, использовать начальную дозировку нового препарата ниже, чем дозировку, рассчитанную по таблицам соответствия доз опиоидов по анальгезирующему эффекту (см. Приложение Г7. Таблица пересчета эквипотенциальных доз опиоидных анальгетиков).
• Уровень убедительности рекомендаций В
• Уровень достоверности доказательств - 3
Комментарии: при смене опиоидных анальгетиков следует обеспечить безопасность приема препарата в отношении передозировки. Риски, связанные со сменой препаратов, являются управляемыми, если использовать таблицу эквивалентных доз

Немедикаментозная терапия
Параллельно с фармакологическими методами обезболивания необходимо использовать в полной мере другие виды терапии боли и коррекции качества жизни пациента. Физическая активность. Активность и подвижность (стимуляция, смена деятельности, улучшение кровоснабжения) положительно воздействуют на способность организма самостоятельно подавлять боль.
Расслабление. Техники релаксации крайне важны для расслабления напряженных мышц
и снижения уровня общего физического напряжения. Чтение, музыка, встречи с друзьями, медитация, танцы и прогулки – примеры эффективных способов расслабиться. Психотерапия. Психологическая терапия боли предполагает более эффективное, чем раньше, использование своих ресурсов для преодоления боли. В рамках терапии изучаются стратегии снижения боли.
Психотерапия способствует тому, что боль занимает все меньше места в повседневной жизни пациента, а на первый план выходят другие, более важные сферы жизни [47].
Сочетание физической активности, психотерапевтического и медикаментозного лечения называется «мультимодальной терапией» и, как правило, применяется при междисциплинарном подходе.
Абузарова Г.Р. АСТРАХАНЬ. 21.06.2018

жизни)

? боль — 60-80%,
? проблемы в п/рта, сухость, стоматиты и т.д. — 60%,
? кахексия — 50%,
? одышка — 51%,
? запоры — 47%,
? тошнота и рвота — 40%,
? нарушения сознания – 40%
? слабость — 32%

? уролог. проблемы — 25%,
? дисфагия — 23%,
? кровотечения — 14%,
? пролежни — 19%,
? зуд — 10%,
? диарея — 4%,
? асцит — 6%,
? лимфоэдема – 5%.

- рвота) - комплекс симптомов, включающих тошноту, позывы к рвоте и собственно рвоту.
? Тошнота может быть, как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.
? ЭС может быть инициирован проблемами в различных органах, поэтому выделяют центральные, висцеральные, токсические и др. варианты.

препараты
§антидепрессанты
§антибиотики §дигоксин
§НПВС

Желудочно - кишечные- §химиотерапия/ лучевая терапия

§запор причины Центральные причины

§перитонит, карциноматоз,
метастазы печени, рак желудка, кишечная непроходимость.

§повышенное внутричерепное
давление
карциноматоз мозговых оболочек
§

в день,
Домперидон - 10 мг – 3 раза в день.Кардиотоксичен, аритмогенен.
• Антагонисты ДОФА– Галоперидол 0,5-5 мг/сут, постепенно титруя дозировку;
Антагонисты 5-НТ3 рецепторов - Ондансетрон 4-8 мг - 3 раза в день
• Головной мозг – Циклизин 50 мг – 3 раза в день,
Дексаметазон –4-8-12 мг\сутки с уменьшением дозировки.
• Левомепромазин (Тизерцин) 6, 25-25 мг – 2 раза в день купирует тошноту, вызванную различными причинами, но вызывает седацию, удлинение QT.
Антигистаминные средства

80-125 мг/сут.
Антагонисты 5-НТ3-рецепторов- ондансетрон по 8 мг/сут, гранисетрон по 1-3 мг/сут.
Дексаметазон по 8-12 мг/сут.
При высокой эметагенности ХТ применяют трехкомпонентную схему профилактики и лечения тошноты и рвоты- апрепитант+ондансетрон+дексметазон.
При умеренной эметогенности применяют комбинацию антагониста 5-НТ3 рецепторов с дексаметазоном. Дополнительно можно подключать лоразепам, ИПП и антагонисты Н2-рецепторов.
При низкой эметогенности применяют монотерапию.

IV кл. гр.
Ведущий симптом – постоянная тошнота и многократная рвота (до
10 раз в сутки).
На фоне назначенного лечения (церукал 10 мг 3 р/д в/м, затем +
ондансетрон 2 - 4 - 8 мг 2 р/д в/м) тошнота и рвота сохранялись.
Пациент переведен на непрерывное круглосуточное подкожное введение комбинации препаратов (ондансетрон 16 мг/сут + галоперидол 5 мг/сут) через дозировочный шприц (сириндж- драйвер).
Рвота купировалась полностью, тошнота стала умеренной. Пациент получил возможность пить и принимать пищу.
Внимание!
?Титровать выбранные противорвотные препараты.
? Если пациент не отвечает на одно средство, должен быть добавлен второй препарат, чтобы комбинировались препараты различных классов.

небольшого количества твердых каловых масс нечасто и с затруднениями».
При дефекации возможна боль, дискомфорт, метеоризм, вздутие живота, ощущение неполного опорожнения.
? Если пациент чувствует костипацию или, если совершается менее трех опорожнений в неделю, необходима помощь.
? Часто плохо диагностируется.
? Может вызывать серьезные расстройства: анорексия, тошнота и рвота, боль в животе и прямой кишке, вздутие живота, недостаточная абсорбция пероральных препаратов, каловые завалы, ректальные разрывы/трещины, геморрой, непроходимость кишечника, задержка мочи, делирий!

лактулоза) + (сенна или
бисакодил, или пикосульфат натрия).
? осмотическое слабительное напр., макрогол.
?Ректальное лечение – в случае выраженной слабости, парапареза нижних конечностей, невозможности перорального приема лекарств.
? бисакодил супп./ клизма с цитратом или фосфатом натрия/ глицерин супп./ масляная клизма на ночь.
?Мануальная эвакуация – с обезболиванием.
?Индивидуальное титрование дозы:
«стандартные» дозы обычно неадекватны.
? Возможно необходимо назначение слабительных по часам.

(ПЭГ): Макрогол
(Фортранс);
- Докузат натрия (Норголакс);
- Лактулоза (Дюфалак);
- Солевые слабительные: соли магния;
- Микроклизма с цитратом или фосфатом
натрия (Микролакс);
- Антрацены: Сенна;
- Полифенолы: Пикосульфат натрия; (Гутталакс, Слабилен, Лаксигал), Бисакодил.

передачи специалистам по ПМП

Пациенты, которым иногда может понадобиться помощь специалиста по ПМП
консультация или госпитализация

Большинство пациентов, которым тпребуется лишь первичная паллиативная помощь:
поликлиника (семейные врачи, фельдшеры, врачи
специалисты)

Пациент А

Пациент С
Пациент В

Пациент D

Пациент F

Пациент E

жизни

Ограничение терапевтичес кого
воздействия

Паллиативное успокоение/ Успокоение в терминальной фазе

Восполнение потери
жидкости/ питание

Требования об
эвтаназии

Эвтаназия
…

Мы должны сохранит ь авт ономност ь пациент а,
обеспечит ь его благополучие и ни в коем случае не нанест и ему вреда

Мы

должны….

16

несколько лет, но финальный отрезок обычно менее 2 месяцев.

Время – 2-5 лет, но смерть обычно наступает внезапно

Траектории умирания

Часто попадает в больницу, вызывает 03, лечиться дома сложно.

Ограниченная способность к самообслуживанию, речи, передвижению
Время – до 6 - 8 лет
*

представлении

с некупированной болью или другими
симптомами
при необходимости отдохнуть семье
Госпитализировать в процессе умирания.
Дать пациентам и его родным возможность выбора:
где находиться, и чем заниматься в процессе течения неизлечимой болезни
где умереть.

Чем же может помочь паллиативная помощь на дому?

в наркотических и психотропных лекарственных препаратах;
Повышение доступности и качества обезболивания, в том числе упрощение процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов;
Гармонизация нормативных правовых актов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ;
Декриминализация деяний медицинских и фармацевтических работников, связанных с нарушениями в процессе осуществления ими профессиональной деятельности правил оборота наркотических средств и психотропных веществ, не несущих в себе общественной опасности. Совершенствование правового регулирования деятельности, связанной с распространением информации о применении наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях;
Развитие паллиативной медицинской помощи и обучение медицинских работников по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи;
10

РАСПОРЯЖЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ ОТ 01.07.2016 № 1403-Р «ПОВЫШЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ» План мероприятий «Дорожная карта»

Российской Федерации за 2017 год
(расчетный уровень обезболивания, %)

Дальневосточный ФО

Центральный ФО

Уральский ФО

Сибирский ФО

Южный ФО

Северо-Западный ФО

Приволжский ФО
Северо-Кавказский ФО

«ДОРОЖНА КАРТА»
п. 12 «Проведени анализа полноты выборки НС и ПВ субъектами РФ в рамках заявленных потребностей …»

Город Москва

Более 50 %

От 30 до 50 %

От 20 до 30 %