Pro | contra ТВА – ИА III поколения. Некоммерческое партнерство. Объединение детских анестезиологов и реаниматологов

способ общей анестезии, при которой все препараты для достижения необходимых эффектов вводят внутривенно

газообразных или летучих общих анестетиков, поступающих в организм больного через дыхательные пути, с применением специальных устройств – распылителей/испарителей

вмешательства: удаление опухоли шеи у James Venable в г. Jefferson, Georgia
Это первый известный в истории случай проведения анестезии во время операции, но описал его только в 1847 году

Dr. Crawford W. Long
(1815 – 1887г.г.)

В

до кого, во все времена, хирургия была бессильна; благодаря кому боль в хирургии была побеждена и повержена, и после открытия которого
наука получила контроль над болью

В

в Кельне, Германия

Неизвестный художник показал, что шприцы и примитивные полые трубки для внутривенного введения существовали и до XIX века

функциональную конструкцию шприца, которая состояла из стеклянного цилиндра, заключенного в металлическую оправу с канюлей для трубчатых игл из серебра или золота, градуированного металлического штока с поршнем из асбеста, вулканизированного каучука или из дурита

1853 год – изобретение шприца для подкожных инъекций и полой иглы

первую успешную попытку проведения внутривенной анестезии у человека с помощью хлоралгидрата
1903 год – Emil Fischer (1852-1919 г.г.) – синтезирован первый барбитурат – гексобарбитал, обладавший седативным действием
1934 год – появился тиопентал натрия
1962 год – синтезирован кетамин
1963 год – применен диазепам
1977 год – пропофол введен в клиническую практику
1978 год – мидазолам появился в клинике

анестезий у детей в отдельных регионах – внутривенная анестезия
Взрослые – отдельная история и внутривенная анестезия – наиболее широко распространенный способ

₽

СОВРЕМЕННАЯ АППАРАТУРА

Что дешевле ?

вещи»

жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). Анестезия возникает благодаря растворению молекул в специфических гидрофобных структурах Гипотеза критического объема – связываясь с гидрофобными структурами клеточных мембран, анестетики расширяют фосфолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения Теория текучести и теория разобщения латеральной фазы – при взаимодействии анестетика с мембраной изменяется ее форма и снижается ее проводимость

ГИПОТЕЗЫ

амнезия, миорелаксация) –
пропофол, этомидат, барбитураты
N-метил-D-аспартат (ноцицепция, обучаемость, память) –
циклопропан, закись азота, ксенон, кетамин
GABA+ацетилхолиновые рецепторы – в центре и на периферии (память, ноцицепция, мышечные сокращения) –
галогенсодержащие анестетики

РЕЦЕПТОРЫ

детей выше (чем меньше, тем больше)
Больше выражены системные реакции (дыхание и кровообращение) у детей
Быстрое восстановление (не более 1 часа)
Меньшее количество системных негативных реакций
А.У. Лекманов, Е.М. Розанов, 1999
В.А. Михельсон, 2008
В.В.Лазарев, 2016

концентрации препаратов

! Все таки она есть !

АНЕСТЕТИЧЕСКАЯ СИЛА

с быстрым восстановлением

которым обеспечивалось пропофолом, в раннем послеоперационном периоде отмечался значительно более низкий уровень послеоперационной боли, чем в группе, где анестезия обеспечивалась севофлураном.
24,3% vs 4,5%

передаче сенсорной информации на спинальном уровне, ингибирует NMDA-рецепторы посредством модуляции тока в натриевых каналах, селективно ингибирует управляемые циклическими нуклеотидами гиперполяризационно-активируемые каналы (HCN1), что профилактирует развитие хронического болевого синдрома при повреждении периферических нервов, т.е. помимо гипнотического, пропофолу свойственен аналгетический эффект

и 4-м месяцами жизни
Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть
до младшего школьного возраста

севофлуран

десфлуран

Раздражение дыхательных путей

Doi M. Can J. Anesth., 1993, 40, 122-26

! Выбор ограничен одним препаратом!

? Может больше и не надо ?

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ – ПРЕПАРАТ

достижения равновесия между альвеолярным пространством и головным мозгом

При проведении индукции, также как и при поддержании анестезии необходимо решить – для достижения каких целей врач собирается использовать севофлуран в каждом конкретном случае

! Заставляет отвечать на вопрос – зачем? !

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ – ЦЕЛЬ

быстрее ?

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ – ВРЕМЯ

сознания) ведет к тому, что у всех пациентов значение BIS-индекса снижается менее 60
→ граница безопасной анестезии
→ отсутствие интраоперационного пробуждения

Целевая концентрация севофлурана для индукции и поддержания анестезии не должна превышать – 2 МАКс
Концентрация севофлурана до МАК-БАР допустима только для достижения специфических задач и на короткое время (прекондиционирование миокарда, трудная интубация и т.д.)

! Цель → 2МАКс (утраты сознания) !

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ – БЕЗОПАСНОСТЬ

интубации

при моноиндукции севофлураном
возможна интубация трахеи на спонтанном дыхании,
без наркотических анальгетиков и миорелаксантов

МАК-БАР

При неудаче – нет необходимости в ИВЛ маской,
возможно быстрое пробуждение пациента
! Ситуация «отыгрывается» в исходную позицию !

ИНДУКЦИЯ И ТДП

В

анестезии у взрослых, а также для поддержания анестезии у детей, если применяется интубация, при проведении хирургических вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях
Редакция от 07.09.2015

ПОКАЗАНИЯ К ИНДУКЦИИ

дозирования севофлурана и изофлурана при проведении управляемой седации.
При дыхательном объеме больного < 350 мл, AnaConDa встраивается в линию вдоха.

СЕДАЦИЯ В ОРИТ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

чаще, чем у взрослых – 0,1 - 0,2% !!!
Частота интраоперационного пробуждения увеличивается при использовании мышечных релаксантов

ИНТРАНАРКОЗНОЕ ПРОБУЖДЕНИЕ

Концентрация севофлурана на выдохе, равная 2МАКс (0,7МАК) обеспечивает значение BIS-индекса менее 60 – граница гарантированной седации

Монитор оценки глубины анестезии

AEP-монитор

Entropy-монитор

BIS-монитор

ИНТРАНАРКОЗНОЕ ПРОБУЖДЕНИЕ

зарегистрировано интранаркозное пробуждение (1:136)
[ OR 2,4 (95% CI 1.08 – 5.32), p = 0.03 ]

ИНТРАНАРКОЗНОЕ ПРОБУЖДЕНИЕ

2002; 97: 42-49

Вывод: Тропонин I – маркер гибели кардиомиоцитов. Севофлуран, в отличие от пропофола, лучше защищает кардиомиоциты от повреждения

КАРДИОПРОТЕКЦИЯ

and desflurane as neurosurgical pre-conditioning
on ischemia/reperfusion cerebral injury.
Jinghua Shan, Lianmei Sun, Dewei Wang, Xiuhua Li
Department of Anesthesia, Affiliated Hospital of Weifang Medical University, China
 Int J Clin Exp Pathol February 15, 2015

Вывод: Увеличение мозгового кровотока с сохранением ауторегуляции сосудов и церебрального метаболизма являются основной причиной для преимущественного использования севофлурана в качестве нейропротекторного агента по сравнению с другими ИА в дозе, не превышающей 0,75 МАК для поддержания анестезии

НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ

Bonvini, John M.; Schadde, Erik; Figueira, Estela R.R.; Filho, Joel A. Rocha; Reyntjens, Koen; Puhan, Milo A.; Clavien, Pierre-Alain; Breitenstein, Stefan; Beck-Schimmer, Beatrice
Institute of Anesthesiology, University Hospital Zurich, Switzerland; Department of Surgery and Transplantation, Hospital das Clinicas, University of Sao Paulo, Brazil; Liver and Gastrointestinal Transplant Division, Department of Gastroenterology, Discipline of Anesthesiology Ghent University Hospital, Belgium; Department of Anesthesiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, United States
Swiss Medical Weekly, suppl. 201 143 (Oct 24, 2013): 2S.

Вывод: Эффект прекондиционирования при трупной трасплантации печени сравним при использовании севофлурана и пропофола, но применение севофлурана снижает риск тяжелых послеоперационных осложнений

ГЕПАТОПРОТЕКЦИЯ

kidney function in living donor kidney transplantation recipients.
Lee, J.H.; Joo, D.J.; Kim, J.M.; Park, J.H.; Kim, Y.S.; Koo, Bon-Nyeo
Department of Anesthesiology and Pain Medicine, of Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, South Korea
Minerva Anestesiologica 79.5 (May 2013): 504-514.

Вывод: Применение ИА у доноров, повышает креатинин (Cr) и ухудшает клубочковую фильтрацию (eGFR) в большей степени при использовании десфлурана, по сравнению с севофлураном и изофлураном, но не влияет на восстановление функции трансплантата у реципиента

НЕФРОПРОТЕКЦИЯ

Effect of ischemic and pharmacological preconditioning of lower limb muscle tissue on tissue oxygenation measured by near-infrared spectroscopy - a pilot study
Fudickar, Axel; Kunath, Sarah; Voß, Dana; Siggelkow, Markus; Cavus, Erol; Steinfath, Markus; Bein, Berthold
Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Department of Cardiovascular Surgery, University Hospital Schleswig-Holstein, Germany
BMC Anesthesiology 14.1 (Jul 15, 2014).

Вывод: ИА III поколения значительно снижают риск повреждения почек во время операций на сердце, не оказывая никакого влияния на уровень повреждения в послеоперационном периоде

on tissue oxygenation measured by near-infrared spectroscopy - a pilot study
Fudickar, Axel; Kunath, Sarah; Voß, Dana; Siggelkow, Markus; Cavus, Erol; Steinfath, Markus; Bein, Berthold
Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Department of Cardiovascular Surgery, University Hospital Schleswig-Holstein, Germany
BMC Anesthesiology 14.1 (Jul 15, 2014).

Вывод: Фармакологическое прекондиционирование севофлураном при реперфузии тканей нижней конечности быстро и значительно увеличивает концентрацию мышечного rSO2 (р <0,0001), предотвращая развитие реперфузионной ишемии

МИОПРОТЕКЦИЯ

крови
уменьшение ЧСС и контрактильности
уменьшение коронарного кровотока
снижение потребности миокарда в кислороде
Подавление воспалительной реакци
Нейропротекция –
уменьшение частоты возникновения делирия
Уменьшение тяжести ишемических/реперфузионных повреждений в сердце, ЦНС, почках, печени и легких

Fuhai S.I. et al. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth., 2014, Vol.28, № 2, pp.267-273.

ДЕКСМЕТОМИДИН

Механизмы протекторного эффекта дексмедетомидина

крови
уменьшение ЧСС и контрактильности
уменьшение коронарного кровотока
снижение потребности миокарда в кислороде
Подавление воспалительной реакци
Нейропротекция –
уменьшение частоты возникновения делирия
Уменьшение тяжести ишемических/реперфузионных повреждений в сердце, ЦНС, почках, печени и легких

Fuhai S.I. et al. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth., 2014, Vol.28, № 2, pp.267-273.

ДЕКСМЕТОМИДИН

Механизмы протекторного эффекта дексмедетомидина

Галотан
Энфлуран
Изофлуран
Десфлуран
Севофлуран

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

по мере убывания
частоты развития ЗГ

применением сукцинилхолина
описаны случаи ЗГ у детей 5ти и 6ти месячного возраста
у мальчиков встречаемость в 4 раза чаще

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

Эпидемиология злокачественной гипертермии

K, Brandom BW. *Department of Anesthesiology, and †Nurse Anesthesia Program, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, USA. Anesth Analg. 2014 Feb;118(2):388-96.

Оценено 476 случаев злокачественной гипертермии с 1998 года
50/50 – препараты для в/в анестезии – ингаляционные анестетики
Только 2% случаев ЗГ приходится на ИА III поколения
В 58,5% случаях наблюдались отсроченные признаки ЗГ и в 41,5% случаях – молниеносная форма ЗГ
При анестезии десфлураном и изофлураном чаще наблюдались отсроченные признаки ЗГ, проявляющаяся на 2-3 час анестезии
При анестезии севофлураном чаще наблюдалась молниеносная форма ЗГ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

сертифицированной для анестезии !

overview. Anaesthesia. 2014 Sep;69(9):1009-22.

Различные экспериментальные исследования на животных показали, что общие анестетики являются потенциально токсичными для развивающегося мозга, что может оказать существенное влияние на его нейрокогнитивную функцию позже в жизни.

У всех используемых седативных и обезболивающих средств было обнаружено нейротоксичность у самых разнообразных видов животных, в том числе приматов

Lin EP et al. Anesthetic neurotoxicity..Anesthesiol Clin. 2014 Mar;32(1):133-55.

ПОКД

основе пропофола и фентанила в первые сутки послеоперационного периода у 62, 5% детей школьного возраста (7-17 лет) развивается ПОКД
При отсутствии своевременной коррекции выявленных нарушений когнитивного потенциала, к моменту выписки из стационара нарушения памяти сохраняются у 54% детей, а нарушения внимания – у 50%
Через 1 месяц (как минимум) после операции частота явлений ПОКД сохраняется на уровне 50%

Коррекция ранних когнитивных нарушений у детей школьного возраста, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии
Овезов А.М., Лобов М.А., Пантелеева М.В., Луговой А.В., Мятчин П.С., Гуськов И.Е.

Влияние ТВВА на развитие ПОКД

процессы запрограммированной клеточной гибели – апоптоза. К таким выводам пришли S.L. Bianchi и соавт. (2007), выяснив, что животные, получавшие в эксперименте ингаляционную анестезию изофлюраном или галотаном, имели увеличенное содержание в мозгу бета-амилоида — вещества, прямо связанного с развитием болезни Альцгеймера
R.D. Sanders et al. (2009) показали что изофлюран индуцирует повреждения в гиппокампе, нейронах таламуса и коры с развитием долгосрочной ПОКД у новорожденных крысят, которые можно предотвратить дексмедетомидином в опытах In vivo

ПОКД

деcфлурана, обладающих доказанным церебропротективным действием, в равной степени вызывает лишь легкое угнетение когнитивных функций в первые 3 часа с полным восстановлением к 6-му часу после операции

ПОКД

[Chen X., Zhao M., White P.F. et al.
// Anesth. Аnalg.; 2001;93:1489-1494]

Д

А.М., Лобов М.А. и соавт., ВИТ, 2013, №5

А.М. Овезов

ПОКД

при использовании десфлурана
Дети дошкольного возраста
Дооперационное беспокойство
У детей, получающих предупреждающую аналгезию НПВС, возбуждение возникает реже
Время пробуждения не влияет на частоту возникновения психоза
Причина посленаркозного возбуждения при анестезии севофлураном не известна

АЖИТАЦИЯ

оториноларингологические процедуры
время пробуждения
ингаляционный анестетик
анальгетики

АЖИТАЦИЯ

Vowel-Lewis T, Malviya S, Tait AR.
A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit.
Anesth Analg. 2003 Jun;96(6):1625-30

недостаточным обезболиванием, беспокойством, делирием и/или проблемами с дыханием
Выявление и лечение боли, возбуждения и делирия должно быть регулярным у этих пациентов
Пациенты отделений реанимации всегда должны быть в сознании, чтобы они могли следовать инструкциям и принимать участие в своем лечении, кроме случаев, когда существуют показания для глубокой седации

АЖИТАЦИЯ

Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unait.
Crit Care Med. .2013;41(1):278-280.

время, каждая минута сна уменьшает на 7% частоту возникновения ажитации

A comparison of single-dose dexmedetomidine or propofol on the incidence of emergence delirium in children undergoing general anaesthesia for magnetic resonance imaging
Author: Bong C.L.; Lim E.; Allen J.C.; Choo W.L.H.; Siow Y.N.; Teo P.B.Y.; Tan J.S.K.
KK Womens & Childrens Hosp, Dept Paediat Anaesthesia, Dept Diagnost Imaging, Singapore.
Duke NUS Grad Med Sch, Ctr Quantitat Med, Off Clin Sci, Singapore.
Publication info: ANAESTHESIA 70.4 (Apr 2015): 393-399.

120 пациентов
Ингаляционная анестезия 100% О2 + севофлуран. Спонтанное дыхание. Ларингеальная маска. За 5 минут до окончания исследования в/в болюс:
1 группа – в/в болюс дексмедетомидин 0,3 мкг/кг. Ажитация – 42,5%
2 группа – в/в болюс пропофол 1 мг/кг. Ажитация – 33,3%
3 группа – в/в болюс физиологического раствор – 10,0. Ажитация – 41,5%

АЖИТАЦИЯ

В

минут до окончания анестезии

АЖИТАЦИЯ

et al. (2004)

ЧЕМ ДЫШИМ?!

al. (1997)

ЧТО ДЕЛАЕМ?!

центральная анальгезия, РА)

анестезии. Она основана на том, что местные анестетики блокируют ноцицептивную импульсацию в афферентном звене, а наркотические и седативные препараты, анальгетики, неролептики воздействуют на остальные звенья формирования чувства боли
Комбинированная анестезия – достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная)

ЧЕМ ЖЕ МЫ ЗАНИМАЕМСЯ?!