Фармакоэпидемиологические и микробиологические аспекты оптимизации антибактериальной терапии

(WHO, 2014).
Наибольший вклад в проблему антибиотикорезистентности на мировом уровне вносят патогены группы ESKAPE. В неё входят следующие микроорганизмы - Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp. Все эти патогены включены ВОЗ в список самых приоритетных бактерий, против которых уже сейчас нужны новые антибактериальные препараты (АБП), вследствие их способности быстрее другие патогенов развивать высокий уровень антибиотикорезистентности, что многократно понижает эффективность терапии вызываемых ими инфекций (Tacconelli E. et al., 2018).
На текущий момент ведущим направлением борьбы с прогрессирующей проблемой антибиотикорезистентности является рациональное назначение антибиотиков. Однако, по имеющимся данным до 50% всех назначений антибиотиков в стационарах были расценены как необоснованные (Рачина С. А. и соавт., 2019); (Hand K. et al., 2013). Вместе с тем именно нерациональная АБТ рассматривается как одна из фундаментальных причин роста антибиотикорезистентности (Castro-Sanchez E. et al., 2016).
Основным способом решения проблемы ненадлежащего использования антибиотиков является внедрение в стационары так называемых программ стратегии контроля антибактериальной терапии (АБТ), включающих в себя мероприятия, направленные на повышенный контроль различных аспектов, связанных с назначением антибактериальных средств. В мире такие программы известны под именем antimicrobial stewardship program – ASP, и на текущий момент они успели широко зарекомендовать себя. Об их эффективности говорят многочисленные систематические обзоры и мета-анализы (Schuts EC et al., 2016); (Dik JW et al., 2015); (Davey P. et al., 2014); (Nathwani D. et al., 2019). Данная стратегия также реализуется приблизительно в 60 стационарах в РФ в виде программы стратегии контроля антимикробной терапии (программа СКАТ) (Яковлев С. и соавт., 2018). Опубликованные результаты внедрения СКАТ наряду с международными данными подтверждают эффективность подобных программ (Гусаров В. и соавт., 2015); (Руднов В. и соавт., 2018); (Чукина М. и соавт., 2019).
При этом имеется всего лишь несколько опубликованных работ, описывающих её эффективность. С учетом того, что на данный момент информация об эффективности их реализации ограничена, однако уже имеющиеся данные, свидетельствуют о том, что подобного рода программы обладают большим потенциалом в возможности положительным образом влиять на эффективность проводимой антибактериальной терапии и должны быть рассмотрены на локальном уровне в качестве меры, направленной на качественное преодоление негативной тенденции, уже длительное время господствующей в отношении проблемы устойчивости микроорганизмов.
Отдельно стоит упомянуть проблему использования АБП в стационарах, перепрофилированных под лечение COVID-19. Крупные систематические обзоры и мета-анализы указывают на существенное избыточное назначение антибактериальных препаратов по сравнению с реальным уровнем выявления внутрибольничных инфекций (Rawson TM et al., 2020); (Langford BJ et al., 2020). Такой дисбаланс в перспективе может внести существенный негативный вклад в проблему антибиотикорезистентности, и наилучшим способом решения данной проблемы может стать внедрение Стратегии контроля антимикробной терапии в стационары, перепрофилированные под лечение COVID-19.

ESKAPE-ключевой вклад в проблему антибиотикорезистентности(лит.источник)
нерациональная АБТ -одна из фундаментальных причин роста антибиотикорезистентности(лит.источник), в том числе при нозокомиальных инфекциях у пациентов, госпитализированных с COVID-19
Внедрение программ контроля антибактериальной терапии- основной способ борьбы с антибиотикорезистентностью
Эффективность внедрения программ в РФ малоизучена (менее скольких опубликованных работ)

терапии нозокомиальных инфекций, а также определение возможностей оптимизации антибактериальной терапии в условиях многопрофильного стационара.
Задачи:
1. Установить этиологическую структуру внутрибольничных инфекций и динамику антибиотикорезистентности основных возбудителей данных инфекций у пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар г. Москвы в допандемийный период и на фоне COVID-19  .
2. Провести анализ объемов потребления АБП, потенциально эффективных в отношении ключевых выявленных возбудителей внутрибольничных инфекций.
3. Провести анализ эффективности внедрения программы стратегии контроля антимикробной терапии на основании динамики изменений индекса лекарственной устойчивости (ИЛУ).
4. Провести анализ рациональности АБТ, проводившейся пациентам с внутрибольничными инфекциями, госпитализированным в ОРИТ с COVID-19.
5. Разработать модель оптимизации и рационализации антимикробной химиотерапии.  

исследование этиологической структуры внутрибольничных инфекций и антибиотикорезистентность основных выделенных микроорганизмов у пациентов, госпитализированных в ОРИТ ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ» в период 2018-2020гг.
2. Фармакоэпидемиологический анализ потребления АБП (ATC/DDD анализ)
3. Оценка реализации внедрения программы СКАТ и влияния пандемии COVID-19 на эффективность АБТ в ОРИТ ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ» путем расчета ИЛУ и оценки его динамики с 4-го квартала 2018г. по 4-й квартал 2020г. Программа была внедрена с 1-го квартала 2019г. и функционировала по 1-й квартал 2020г включительно. Во 2-м квартале 2020г. вследствие перепрофилирования стационара для лечения COVID-19 программа была упразднена.
4. Оценка рациональности АБТ нозокомиальных инфекций у пациентов, госпитализированных в ОРИТ ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ» с COVID-19 в период с 28-го апреля 2020г. по 1 ноября 2020г.

1425 патогенов, полученных от 593 пациентов. В структуре возбудителей наиболее часто встречались представители грамотрицательной флоры - K. pneumoniae (446/1425 – 31,3%), A. baumanii (296/1425 – 20,7%) и P.aeruginosa (133/1425 – 9,3%). Наиболее часто выделяемым грамположительным организмом являлся E. faecium (119/1425 - 8,4%).
для K. pneumoniae уровень антибиотикорезистентности к карбапенемам во всех кварталах превышал 45%, для A. baumanii – 60%, для P. aeruginosa – 70%. В отношении фторхинолонов резистентность K. pneumoniae составляла не менее 79% за все кварталы проводимого исследования, A. baumanii – не менее 90%, P. aeruginosa – не менее 86%. В отношении полимиксина B за весь период исследования не было выявлено резистентных штаммов P. aeruginosa, 5% резистентных штаммов A. baumanii в 4-м квартале 2019г., и по 5% и 2% резистентных штаммов K. pneumoniae во 2-м и 3-м кварталах 2019г. соответственно.
2. В период пандемии COVID-19 выявлено существенное увеличение потребления антибактериальных препаратов, потенциально эффективных в отношении ключевых грамотрицательных патогенов. Максимальные значения зафиксированы в 3-м и 4-м кварталах 2020г с формированием абсолютного максимума в 4-м квартале 2020г. – 129,9 DDD/100 к/д для представителей семейства Enterobacteriacae, 118,9 DDD/100 к/д для A. baumanii и 116,3 DDD/100 к/д для P. aeruginosa.

крайне высокое (53,6%) количество нерациональных назначений АБП, что сопровождается более высоким уровнем летальности (терапия была рациональна в 68,6% случаев (35/51 пациентов) у выживших пациентов и только в 33,3% (29/87 пациентов) – у пациентов с летальным исходом (p < 0,001). Различия в выживаемости между пациентами, получавшими рациональную и нерациональную антибактериальную терапию также подтверждены кривыми выживаемости по методу Каплана-Мейера. Коэффициент выживаемости в группе пациентов с рациональной терапией значительно превосходит таковой у пациентов с нерациональной терапией – 0,15 vs. 0,032 за 30-дневный период наблюдения (p < 0.001).

непонятны

снижения ИЛУ для патогенов группы ESKAPE, и, следовательно, может быть рекомендована к внедрению в стационары для осуществления непрерывного микробиологического мониторинга и своевременного проведения корректировок в частоту потребления основных классов АБТ, потенциально эффективных в отношении ведущих возбудителей внутрибольничных инфекций.
2. Для ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ» функционирование программы СКАТ позволило определить следующие дальнейшие необходимые изменения относительно применения АБТ: снижение доли потребления фторхинолонов, резистентность к которым была определена на максимально высоком уровне, и повышение частоты потребления карбапенемов, аминогликозидов, тигециклина и полимиксина B. Для терапии инфекций, вызванных грамположительной флорой использование линезолида целесообразнее ванкомицина.
3. Внедрение программы СКАТ целесообразно в стационарах, перепрофилированных под лечение COVID-19 с учетом выявленного уровня нерациональной терапии у пациентов с внутрибольничными инфекциями в ОРИТ данных стационаров и влияния АБТ, соответствующей принципам СКАТ на выживаемость пациентов.