Инфаркт миокарда

покрышки атеросклеротической бляшки с формированием тромба на её поверхности

– внезапный разрыв/ эрозия поверхности атеромы → активация тромбоцитов, ССК → тромб

случай острого проявления атеротромбоза

Ангиограмма левой коронарной артерии и ее ветвей

ПМЖВ

ЛКА

ОА

Окклюзия

Стеноз

Суб-окклюзия

некроза миокарда (предпочтительнее тропонин), если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентильной чувствительности референтного уровня) и присутствует хотя бы один признак:
клинические симптомы ишемии миокарда;
новые или предположительно новые значимые изменения ST-T или БЛНПГ;
формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости;
внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии.

или без них при отсутствии неишемических причин.
Визуализационные признаки (эхокардиография, сцинтиграфия) утраты жизнеспособного миокарда, который истончен и не сокращается, при отсутствии неишемической причины.
3. Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.

подъём ST;
некроз – з.Q

мозга
МВ-фракция – содержится в клетках сердца
Патогномоничным для инфаркта миокарда является повышение КФК в два раза при условии содержания МВ-фракции более 5% от уровня общей КФК.

внутримышечных инъекций, травм, физической нагрузки.
Повышение уровня КФК (в том числе МВ-фракции) возможно при перикардите и миокардите, пароксизмальной тахикардии с ЧСС более 140, длящейся более 30 минут.
Относительная отсроченность реагирования
(4-12 ч)

и коронарография
Поражениях скелетных мышц
Внутримышечные инъекции
Септицемия
Шок
Ожоги
Инсульты и субарахноидальные кровоизлияния
Острые заболевания печени
Инфаркты тонкой кишки
Гипотиреоидизм
Алкоголизм
Рак предстательной железы и легких
Отравления угарным газом
Беременность и лактация

определяется уже через 1-2 часа от начала болевого синдрома. К 12-16 часам его концентрация в крови снижается до исходной.
Тропонины I и T – концентрация нарастает к 4-6 часам инфаркта, достигает пика к 12-16 часам, снижется к 5-14 суткам от начала заболевания.
Характерным для инфаркта является «перекрест» концентраций миоглобина и тропонинов в районе 8-10 часов от начала болевого синдрома.

ТрT.
ТрС характерен как для кардиомиоцитов, так и для скелетной мускулатуры.

без реперфузии

КФК-МБ - реперфузия

Alpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959.
Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104.

ДИНАМИКА КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ

ЭКГ

ОКС с подъемами и без подъемов ST: разные цели и средства лечения

Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва)
тромболизис или прямая ангиопластика

Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзию коронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения) - антиагреганты (аспирин, клопидогрель ) -антикоагулянты (гепарины) - ЧКВ и АКШ

на ОКС
Физикальное обследование
ЭКГ
Взятие крови

Стойкие
подъемы сегмента ST

Тромболизис
или ангиопластика

Нет стойких подъемов сегмента ST

Аспирин
Нитраты
Бета-блокаторы
Гепарин
(НФГ или НМГ)

Повышенные уровни тропонинов
Повторяющаяся ишемия миокарда
Нестабильность гемодинамики
Нестабильность ритма сердца
Ранняя постинфарктная НС

Нормальный уровень тропонина
при поступлении и через 12 ч

Инвазивная тактика:
коронарография
и ЧКВ или АКШ

Симптоматическая
терапия
Нагрузочный тест
до или вскоре после выписки

Определение тропонинов
невозможно.
Оценка риска
по клиническим данным и ЭКГ

Высокий риск

Низкий риск

1

2

Ед за 30-60 мин.
Проурокиназа 80 мг (20 болюсом+60 за час)
Альтеплаза 15 мг болюсом+0,75 мг/кг за 30 мин.+0,75 мг/кг за час (общая доза не более 100 мг)
Тенектоплаза от 30 до 50 мг болюсом в зависимости от массы тела
При ОКС без подъема ST применение ТЛТ может ухудшить прогноз

инфузии стрептокиназы

для образования активного действующего вещества

Клопидогрел:
Является пролекарством; для образования активного действующего вещества требуется метаболическое преобразование

CYP-зависимое
окисление
CYP1A2
CYP2B6
CYP2C19

CYP-зависимое
окисление
CYP2C19
CYP3A4/5
CYP2B6

Активное соединение
Промежуточный метаболит
Пролекарство

БРИЛИНТА

Клопидогрел

Связывание

P2Y12

ТИКАГРЕЛОР: для активации не требуется метаболическое преобразование в печени

Тромбоцит

тромбоцитов

*При сравнении препарата БРИЛИНТА и клопидогрела P<0,0001

Нагрузочная доза

Пациенты со стабильным течением ИБС, нагрузочная доза препарата БРИЛИНТА - 180 мг
Пациенты со стабильным течением ИБС, нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг

*

*

*

*

Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585.

*

*

Тикагрелор

Клопидогрел

аспирин, прием клопидогреля или тикагрелора пожизненно!

аспирина и клопидогреля и тикагрелора, прием варфарина с целевыми значениями МНО 2,0-3,0

75-100 мг (пожизненно!)
+
Тикагрелор (Брилинта) 180 мг 90 мг 2 раза в сутки
или
Клопидогрел (Плавикс) 300/600 мг 75 мг
или
Прасугрел 60 мг 10 мг у больных, подвергающихся ЧКВ

4000 МЕ), далее инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов
- Эноксапарин - В/в болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
- Фондапаринукс – В/в болюс 2,5 мг; со вторых суток под кожу живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.

АРС

Тромбомодулин тромбин

АРС

Va

VIIIa

V

Xa

II

IXa

VIII

X

IX + XIa

XII

XIIa

XI

VIIa + ТФ + Ca++

IIa

IIa

Ca++

Ca++
ф/липиды

Ca++
ф/липиды

IIa

XIII

XIIIa

Пептиды А, В
+

Плазминоген

t-PA
Урокиназа
XIIa
APC

PAI

Ca++

Фибринолиз

Антитромбин III + гепарин

TFPI

Внутренний механизм
Контактная активация
(коллаген, каолин)

Внешний механизм
Активация тканевым фактором

Тканевой фактор (ТФ)

VII
Схема свертывания крови

(З.С.Баркаган, А.П.Момот, 1999)

[IВ]*
или
Прасугрел 60→10×1 [IIa B]
или
Тикагрелор 180→90×2 [IВ]
+
Инг. ГП IIb/IIIa при ЧКВ у лиц
с признаками выраженного в/коронарного тромбоза**
абциксимаб [IВ]
тирофибан [IIa B]
эптифибатид [IIa B]

Антитромботическое сопровождение ЧКВ
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011)

Eur Heart J 2010: doi:10.1093/eurheartj/ehq277

ОКС без стойких ↑ ST

Антиагреганты

Антикоагулянты

Очень высокий ишемический риск:
НФ гепарин (+ инг. ГП IIb/IIIa) [IC]
или
Бивалирудин (монотерапия) [IВ]
при высоком риске кровотечений

Умеренный или высокий
ишемический риск:
НФ гепарин [IC] или Бивалирудин [IВ] или
Фондапаринукс [IВ] или
Эноксапарин [IIa B]

Низкий ишемический риск:
Фондапаринукс [IВ] или
Эноксапарин [IIa B] или НФ гепарин

* возможно 150 мг в сутки в первые 1-2 недели после стентирования

** использовать заранее не рекомендуется [IIIB]

=
коронарография
в первые 2 часа
после контакта
с медперсоналом

Раннее =
коронарография
в первые 24 часа
в первые 72 часа
после контакта
с медперсоналом

Избирательное =
коронарография
при осложнениях
(ишемия, сердечная
недостаточность,
аритмии)

Определение показаний к реваскуляризации

(1) Нет оснований для вмешательства
(2) ЧКВ (обычно сразу после коронарографии; преимущественно стент)
(3) Коронарное шунтирование (обычно через несколько дней)

Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

Рефрактерная стенокардия (включая развивающийся ИМ)
Возобновление ишемии на антиангинальном лечении,
сопряженной с депрессиями ST до 2 мм или глубокими –Т
Сердечная недостаточность или
нестабильность гемодинамики (шок)
Угрожающие жизни желудочковые аритмии (ЖТ, ФЖ)

Инвазивное лечение ОКС без ↑ ST
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011)

2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

Ранее возобновление симптомов
Характерное повышение и снижение сердечного тропонина
Динамические смещения ST-T (с симптомами или без)
Индекс GRACE >140
Инвазивное лечение ОКС без ↑ ST
Рекомендации Европейского кардиологического общества

с медперсоналом

Более позднее возобновление симптомов
Сахарный диабет
Скорость клубочковой фильтрации <60
Фракция выброса <40%
Ранняя постинфарктная стенокардия
Недавнее ЧКВ
Коронарное шунтирование в анамнезе
Сумма баллов по шкале GRACE >109 и <140

Инвазивное лечение ОКС без ↑ ST
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011)

Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

Боль не возобновляется
Нет признаков сердечной недостаточности
Нет ишемических изменений на первой ЭКГ и через 6-9 часов
Нет ранней постинфарктной стенокардии
Не повышен тропонин (при поступлении и через 6-9 часов)
Сумма баллов по шкале GRACE <109
В дальнейшем – не провоцируется ишемия

Инвазивное лечение ОКС без ↑ ST
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011)

месяц
3-9 месяцы: 1 раз в 3 месяца
после 9 месяцев : 1 раз в 6 месяцев

НА КАЖДОМ ВЗИТЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ФАКТОРОВ РИСКА:
- Прекращение курения
- Соблюдение диеты
- Регулярные физические нагрузки
- Нормализация веса