Ожирение: этиология, патогенез, клиника, лечение

Август 21, 2022

Главная
Медицина
Ожирение: этиология, патогенез, клиника, лечение

Содержание

2. ОЖИРЕНИЕ определение самостоятельное заболевание синдром, обусловленный наличием другой соматической либо эндокринной патологии - хроническое, мультифакторное, гетерогенное,
3. Эпидемиология ожирения В настоящее время в мире cвыше 250 млн. больных ожирением: (более 7% всего населения
4. Ожирение: патогенетические факторы Наследственная предрасположенность Свыше 360 генов-кандидатов Экзогенные факторы Образ жизни, характер питания Эндогенные факторы
5. Этиопатогенетическая классификация ожирения Экзогенно-конституциональное (алиментарно-конституциональное): гиноидное андроидное (висцеральное)
6. В генезе нарушения чувствительности тканей к инсулину задействованы многие механизмы: липотоксичность, глюкотоксичность, стресс эндоплазматического ретикулума (нарушение
7. Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ) масса тела (кг) рост тела (м)2 ИМТ=
8. Этиопатогенетическая классификация ожирения Симптоматическое ожирение 1.С установленными генетическими дефектами 2.Церебральное (опухоли головного мозга) 3.Ожирение на фоне
9. Моногенные заболевания являются причиной ожирения в единичных случаях Чаще ожирение развивается при наличии кластера генов, каждый
10. Генетическая предрасположенность при ожирении: Ген ADIPOQ локализован на длинном плече хромосомы 3 (3q27) и кодирует белок
11. Ген PPARG состоит из 9 экзонов и 8 интронов, локализован на коротком плече хромосомы 3 (3р25)
12. При ожирении жировая ткань подвергается патологическому ремоделированию. Нарушение адипогенеза приводит к формированию гипертрофического ожирения. Гипертрофированные адипоциты
15. Жировая ткань как источник провоспалительных цитокинов ? Лактат ? Ангиотензиноген ? Лептин ? Адипсин (Комплемент D)
16. Механизмы регуляции аппетита
17. α -меланоцитостимулирующий гормон лептин кортиколиберин кокаин-амфетамин регулируемый транскрипт глюкагоноподобный пептид грелин меланокортин орексин (гипокретин) А и
18. Центральные (головной мозг) нейропептид Y агути - подобный белок тиролиберин меланин-концентрирующий гормон орексин ( гипокретин) А
19. Лептин («Leptos» – тонкий) Ген, контролирующий синтез гормона – Ob-ген Энергетический обмен: Обеспечение энергетического гомеостаза («голос»
20. Грелин выделен в 1999 году как мощный стимулятор секреции гормона роста Ghrelin - Growth hormone releasing
21. Грелин (продолжение) Принимает непосредственное участие в контроле пищевого поведения: - информирует головной мозг о степени потребности
22. Y1 МК4 Интеграция сигналов медиаторов энергетического обмена МК4 Y1 нейрон Нейроны 2 порядка Прием пищи Энерго-затраты
23. Цели и методы терапии Методы Цели Фармакотерапия Диета Рациональное питание Поведенческая терапия Физические нагрузки Хирургическое лечение
24. Показания к фармакотерапии При ИМТ > 30 Снижение массы тела менее чем на 5% от исходной
25. Желудочно-кишечные липазы – ключевые ферменты, расщепляющие жиры пищи на моноглицериды, свободные жирные кислоты и глицерин, которые
26. Побочные эффекты: Ксеникал: схема назначения и побочные эффекты 120 мг с каждым основным приемом пищи Если
30. Сибутрамин Метаболит 1 (вторичный амин) Метаболит 2 (первичный амин) Ингибирование обратного захвата серотонина, норадреналина Повышение уровня
31. По 1 т (10 мг) 1 раз в день При отсутствии эффекта через 4 недели доза
34. Хирургические методы лечения ожирения Внутрижелудочный баллон Бандажирование желудка Вертикальная гастропластика Шунтирование желудка
36. Скачать презентацию

Слайд 2

ОЖИРЕНИЕ определение
самостоятельное заболевание
синдром, обусловленный наличием другой соматической либо эндокринной патологии
- хроническое,

мультифакторное, гетерогенное, системное заболевание
развивающееся в результате дисбаланса потребления
и расхода энергии, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани и сопровождающееся высоким кардиометаболическим риском.

Слайд 3

Эпидемиология ожирения
В настоящее время в мире
cвыше 250 млн.

больных ожирением:
(более 7% всего населения планеты)
cвыше 1 млрд. - избыточная масса тела:
(более 30% населения)
Согласно прогнозу ВОЗ,
к 2025 г. количество больных ожирением
удвоится и будет составлять
от 30 до 50% населения экономически развитых стран

Слайд 4

Ожирение: патогенетические факторы
Наследственная предрасположенность
Свыше 360 генов-кандидатов
Экзогенные факторы
Образ жизни, характер питания
Эндогенные факторы

Слайд 5

Этиопатогенетическая классификация ожирения
Экзогенно-конституциональное
(алиментарно-конституциональное):

гиноидное
андроидное (висцеральное)

Слайд 6

В генезе нарушения чувствительности тканей к инсулину задействованы многие механизмы: липотоксичность,

глюкотоксичность, стресс эндоплазматического ретикулума (нарушение распада поврежденных белков в клетке), митохондриальная дисфункция, оксидативный стресс, а также хроническое воспаление в метаболически активных тканях (жировой ткани, кишечнике, мышцах, поджелудочной железе, печени). Все эти механизмы присущи ожирению. Взаимосвязь между хроническим воспалением жировой ткани и нарушением чувствительности к инсулину впервые была установлена G.S. Hotamisligel и соавт. в 1993 г.: при ожирении адипоциты вырабатывают избыточное количество α-ФНО – адипоцитокина, ассоциированного с кахексией при раке; нейтрализация α-ФНО снижает ИР.
В настоящее время установлено, что ожирение характеризуется нарушением врожденного и приобретенного иммунитета, центральным и периферическим метавоспалением. В отличие от классической пентады симптоматики острого воспаления, известной со времен работ Цельса и Галена (покраснение (rubor), отек (tumor), жар (color), боль (dolor), нарушение функции (functio laesa)), метавоспаление, обусловленное ожирением, обладает рядом специфических особенностей: 1) носит метаболический характер, поскольку индуцируется преимущественно нутриентами и поражает метаболические ткани; 2) ассоциировано с умеренной гиперэкспрессией провоспалительных медиаторов, т.е. является латентным, подострым, низкоуровневым; 3) сопровождается модификацией структуры метаболических тканей, благоприятствующей инфильтрации иммунными клетками; 4) является хроническим, не имеет спонтанного разрешения – воспалительные реакции в метаболических тканях и иммунных клетках взаимообразно подкрепляются . Ключевыми триггерами метавоспаления при ожирении являются клеточная гипоксия, механический стресс адипоцитов, избыточное содержание свободных жирных кислот и липополисахаридов.

Слайд 7

Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ)
масса тела (кг)
рост тела

(м)2

ИМТ=

Слайд 8

Этиопатогенетическая классификация ожирения
Симптоматическое ожирение
1.С установленными генетическими дефектами
2.Церебральное (опухоли головного мозга)
3.Ожирение на

фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков
4.Эндокринное:
- гипофизарное
- гипотиреоидное
- гипоовариальное
- надпочечниковое

Синдром Прадера-Вилли

Слайд 9

Моногенные заболевания являются причиной ожирения в единичных случаях
Чаще ожирение

развивается при наличии кластера генов, каждый из которых может определять лишь тенденцию к накоплению энергии
При определенных условиях взаимодействие этих генов приводит к увеличению массы тела

Роль генетических факторов в патогенезе ожирения

Слайд 10

Генетическая предрасположенность при ожирении:
Ген ADIPOQ локализован на длинном плече хромосомы 3

(3q27) и кодирует белок адипонектин, который вырабатывается клетками белой жировой ткани, относящийся к семейству коллектинов. Адипонектин играет важную роль в регуляции уровней глюкозы и окислении жирных кислот. Он имеет гомологичное строение с коллагеном типа VIII и Х и комплементом С1q и участвует в регуляции различных метаболических процессов, включая обмен глюкозы и распад жиров. Низкая концентрация адипонектина в крови ассоциирована со снижением окисления липидов, увеличением концентрации триглицеридов и нарушением потребления глюкозы клетками периферических тканей (такими, как печень, мышцы). Уменьшение уровня адипонектина в плазме отмечено у людей, страдающих ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Мутации в этом гене, связаны с дефицитом адипонектина.

Слайд 11

Ген PPARG состоит из 9 экзонов и 8 интронов, локализован на

коротком плече хромосомы 3 (3р25) и кодирует транскрипционный фактор гамма-рецептора, активируемый пролифераторами пероксисом (PPAR-gamma). Продукт этого гена является основным фактором регуляции дифференцировки адипоцитов, а также способствует экспрессии белка, транспортирующего жирные кислоты, повышает экспрессию и активность ацетил-КоА-синтазы, фосфатидилинозитол-3-киназы, увеличивает экспрессию гена адипонектина, транспортера глюкозы, подавляет экспрессию гена лептина, ингибирует экспрессию в жировой ткани фактора некроза опухоли альфа, что сопровождается снижением риска развития инсулинорезистентности и улучшением секреции инсулина бета-клетками.

Слайд 12

При ожирении жировая ткань подвергается патологическому ремоделированию. Нарушение адипогенеза приводит к

формированию гипертрофического ожирения. Гипертрофированные адипоциты вырабатывают большое количество цитокинов, включая α-ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8, моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 (monocyte chemoattractant protein-1, МСР-1), С-реактивный белок (СРБ) и др. Гипертрофия адипоцитов в сочетании со снижением васкуляризации жировой ткани (как следствие несовершенного ангиогенеза) способствует развитию выраженной гипоксии.
Исследования показали тесную взаимосвязь между снижением парциального давления кислорода и уровнем ингибитора активатора плазминогена-1, ИЛ-6, лептина. Гипоксия является триггером гибели адипоцитов путем ишемического некроза и апоптоза. В свою очередь, это стимулирует инфильтрацию жировой ткани активированными макрофагами-рекрутами (M1 фенотип). Макрофаги образуют короноподобные структуры вокруг погибших адипоцитов.
Каждый килограмм лишнего жира приводит к накоплению до 30 млн макрофагов; продукция провоспалительных цитокинов резко возрастает . Поляризация макрофагов в сторону преобладания провоспалительного М1 фенотипа в конечном итоге нарушает проведение сигналов инсулина . Свой вклад в развитие воспаления вносят также клетки неспецифического иммунитета. Доля лимфоидных клеток составляет до 10% стромальной фракции, они представлены Т-клетками, B-клетками, клетками натуральными киллерами (NK), врожденными лимфоидными клетками 2 типа. Установлено, что Т- и B-лимфоциты входят в состав короноподобных структур, окружающих погибшие адипоциты. Накопление в жировой ткани CD8+ T-клеток и B-клеток повышает содержание провоспалительных медиаторов и иммуноглобулина G .

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

Жировая ткань как источник провоспалительных цитокинов
? Лактат
? Ангиотензиноген
? Лептин
? Адипсин (Комплемент D)
? ФНО- α
? ССЖ
? Липо протеиновая липаза
? ИАП-1
?Резистин

↓Адипонектин

? ИЛ- 6

Гипертензия

Тромбоз

Воспаление

СД 2 типа

Артриты

Сердечно-сосудистые
заболевания

Астма

Дислипидемия

? Инсулин

Lyon. 2003; Wang B et al. Am J Physical
Endocrinol Metab. 2005;288:E731-E740; Dietza-Schroeder D
et al. Diabetes. 2005;54:2003-2011.

Висфатин

Слайд 16

Механизмы регуляции аппетита

Слайд 17

α -меланоцитостимулирующий гормон
лептин
кортиколиберин
кокаин-амфетамин регулируемый
транскрипт
глюкагоноподобный пептид
грелин
меланокортин
орексин (гипокретин) А и

Б
нейропептид Y

Орексигенные
(анаболические)
пептиды

Анорексигенные
(катаболические)
пептиды

Эффекты пептидов на регуляцию аппетита

Слайд 18

Центральные (головной мозг)

нейропептид
Y

агути -
подобный белок

тиролиберин

меланин-концентрирующий

гормон

орексин (

гипокретин) А и Б

кокаин-амфетамин-регулируемый

транскрипт

меланоцитостимулирующий гормон

серотонин

Периферические

Жировая ткань

Желудочно-кишечный тракт

лептин

резистин

адипонектин

грелин

инсулин

холецистокинин

пептид

глюкагоноподобный пептид-1

Основные медиаторы энергетического гомеостаза

Слайд 19

Лептин («Leptos» – тонкий) Ген, контролирующий синтез гормона – Ob-ген
Энергетический обмен:

Обеспечение энергетического гомеостаза («голос» жировой ткани- сигнализирует в ЦНС о количестве жировых отложений)
- выраженный избыток суточного калоража (без изменения веса) - повышение уровня лептина на 40 %
- увеличение массы тела на 10% - повышением уровня лептина на 300%
- снижение массы тела на 10% - снижение уровня лептина на 53%
Уменьшение чувства голода
Повышение энергозатрат
Адаптация организма к голоданию

Слайд 20

Грелин выделен в 1999 году как мощный стимулятор секреции гормона

роста Ghrelin - Growth hormone releasing hormone (Ghr, ГР - рилизинг гормон), Growth hormone secretagogue (GHS, секретагог гормона роста)

Вырабатывается клетками слизистой желудка (может вырабатываться в гипоталамусе)
Стимулирует секрецию гормона роста:
а) усиливает активность нейронов дугообразных (аркуатных) ядер гипоталамуса, вырабатывающих соматолиберин
б) прямое стимулирующее действие на соматотрофы гипофиза
- опосредованное влияние на углеводный и жировой обмен путем усиления секреции ГР и ИПФР - 1

Аппетит

СТГ

Сердце, сосуды

Метаболизм

грелин

Слайд 21

Грелин (продолжение)
Принимает непосредственное участие в контроле пищевого поведения:
- информирует

головной мозг о степени потребности организма в макронутриентах
стимулирует чувство голода реципрокные взаимоотношения с лептином)
Усиливает саливацию и подготавливает пищеварительную систему к поступлению пищи

гипофиз

СТГ

СТГ-РГ

грелин

кровь

желудок

грелин

Сигнальный пептид

прогрелин

Слайд 22

Y1
МК4
Интеграция сигналов медиаторов энергетического обмена
МК4
Y1
нейрон
Нейроны 2 порядка
Прием пищи
Энерго-затраты
приема пищи
приема пищи
Аркуатные

ядра

Нейроны 1 порядка

грелин

Инсулин

Лептин Инсулин

Лептин

АПБ/НПY

КАРТ/ПОМК

МК3

ЛР

ГР

Третий желудочек

G.Barsh, M. Schwartz, 2002

Слайд 23

Цели и методы терапии
Методы
Цели
Фармакотерапия
Диета
Рациональное питание
Поведенческая терапия
Физические нагрузки
Хирургическое лечение
Идеальная

масса тела –
практически нереально

Уменьшение массы тела
на 5% от исходной –
снижение риска осложнений

Уменьшение массы тела
на 10% от исходной –
выраженное клинически
значимое улучшение профиля факторов риска

Слайд 24

Показания к фармакотерапии
При ИМТ > 30
Снижение массы тела менее чем на

5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения
Длительный анамнез с большим количеством неудачных поыток по снижению массы тела
Наличие факторов риска и/или сопутствующих заболеваний
При ИМТ > 27 при абоминальном ожирении
Снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения
Наличие факторов риска и/или сопутствующих заболеваний

Слайд 25

Желудочно-кишечные липазы – ключевые ферменты, расщепляющие жиры пищи на моноглицериды, свободные

жирные кислоты и глицерин, которые затем всасываются в кровь
Ксеникал
блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды); около трети триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается
уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, что уменьшает растворимость и последующее всасывание холестерина

Ксеникал (орлистат) – механизм действия

Слайд 26

Побочные эффекты:
Ксеникал: схема назначения и побочные эффекты
120 мг с каждым основным

приемом пищи
Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, прием Ксеникала можно пропустить
Ксеникал применяют вместе с умеренно гипокалорийной диетой, содержащей 30% калоража в виде жиров

Учащение дефекации
Маслянистые выделения из прямой кишки
Снижение содержания жирорасворимых витаминов (клинически не значимо)

Схема назначения:

Слайд 27

Слайд 28

Слайд 29

Слайд 30

Сибутрамин
Метаболит 1 (вторичный амин)
Метаболит 2 (первичный амин)
Ингибирование обратного захвата серотонина, норадреналина
Повышение

уровня серотонина, норадреналина в ЦНС

Усиление чувства насыщения

Повышение
термогенеза

Сибутрамин - механизм действия

Слайд 31

По 1 т (10 мг) 1 раз в день
При отсутствии

эффекта через 4 недели доза увеличивается до 15 мг
Увеличивает частоту сердечных сокращений
Повышает артериальное давление
Критерии отмены:
Увеличение ЧСС в покое >10 уд/мин или увеличение
САД / ДАД >10 мм рт.ст. при 2 последовательных осмотрах
Активное выявление прогрессирующей одышки, болей в грудной клетке и отеков нижних конечностей

Сибутрамин: схема назначения и побочные эффекты

Схема назначения:

Побочные эффекты:

Слайд 32

Слайд 33

Слайд 34

Ожирение: этиология, патогенез, клиника, лечение

Содержание

ОЖИРЕНИЕ определениесамостоятельное заболеваниесиндром, обусловленный наличием другой соматической либо эндокринной патологии- хроническое,

Эпидемиология ожирения В настоящее время в мире cвыше 250 млн.

Этиопатогенетическая классификация ожиренияЭкзогенно-конституциональное (алиментарно-конституциональное): гиноидноеандроидное (висцеральное)

В генезе нарушения чувствительности тканей к инсулину задействованы многие механизмы: липотоксичность,

Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ) масса тела (кг)рост тела

Моногенные заболевания являются причиной ожирения в единичных случаях Чаще ожирение

Генетическая предрасположенность при ожирении:Ген ADIPOQ локализован на длинном плече хромосомы 3

Ген PPARG состоит из 9 экзонов и 8 интронов, локализован на

При ожирении жировая ткань подвергается патологическому ремоделированию. Нарушение адипогенеза приводит к

Жировая ткань как источник провоспалительных цитокинов? Лактат? Ангиотензиноген? Лептин? Адипсин (Комплемент D)? ФНО- α? ССЖ? Липо протеиновая липаза? ИАП-1?Резистин

Механизмы регуляции аппетита

Центральные (головной мозг) нейропептид Y агути - подобный белок тиролиберин меланин-концентрирующий

Лептин («Leptos» – тонкий) Ген, контролирующий синтез гормона – Ob-ген Энергетический обмен:

Грелин выделен в 1999 году как мощный стимулятор секреции гормона

Грелин (продолжение) Принимает непосредственное участие в контроле пищевого поведения: - информирует

Y1МК4Интеграция сигналов медиаторов энергетического обмена МК4Y1нейронНейроны 2 порядкаПрием пищиЭнерго-затратыприема пищиприема пищиАркуатные

Цели и методы терапии Методы ЦелиФармакотерапияДиетаРациональное питаниеПоведенческая терапияФизические нагрузкиХирургическое лечениеИдеальная

Показания к фармакотерапииПри ИМТ > 30Снижение массы тела менее чем на

Желудочно-кишечные липазы – ключевые ферменты, расщепляющие жиры пищи на моноглицериды, свободные

Побочные эффекты:Ксеникал: схема назначения и побочные эффекты120 мг с каждым основным

СибутраминМетаболит 1 (вторичный амин)Метаболит 2 (первичный амин)Ингибирование обратного захвата серотонина, норадреналинаПовышение

По 1 т (10 мг) 1 раз в день При отсутствии

Хирургические методы лечения ожиренияВнутрижелудочный баллонБандажирование желудкаВертикальная гастропластикаШунтирование желудка

Похожие презентации

ОЖИРЕНИЕ определение
самостоятельное заболевание
синдром, обусловленный наличием другой соматической либо эндокринной патологии
- хроническое,

Эпидемиология ожирения
В настоящее время в мире
cвыше 250 млн.

Этиопатогенетическая классификация ожирения
Экзогенно-конституциональное
(алиментарно-конституциональное):

гиноидное
андроидное (висцеральное)

Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ)
масса тела (кг)
рост тела

Моногенные заболевания являются причиной ожирения в единичных случаях
Чаще ожирение

Генетическая предрасположенность при ожирении:
Ген ADIPOQ локализован на длинном плече хромосомы 3

Центральные (головной мозг)

нейропептид
Y

агути -
подобный белок

тиролиберин

меланин-концентрирующий

Лептин («Leptos» – тонкий) Ген, контролирующий синтез гормона – Ob-ген
Энергетический обмен:

Грелин (продолжение)
Принимает непосредственное участие в контроле пищевого поведения:
- информирует

Y1
МК4
Интеграция сигналов медиаторов энергетического обмена
МК4
Y1
нейрон
Нейроны 2 порядка
Прием пищи
Энерго-затраты
приема пищи
приема пищи
Аркуатные

Цели и методы терапии
Методы
Цели
Фармакотерапия
Диета
Рациональное питание
Поведенческая терапия
Физические нагрузки
Хирургическое лечение
Идеальная

Показания к фармакотерапии
При ИМТ > 30
Снижение массы тела менее чем на

Побочные эффекты:
Ксеникал: схема назначения и побочные эффекты
120 мг с каждым основным

Сибутрамин
Метаболит 1 (вторичный амин)
Метаболит 2 (первичный амин)
Ингибирование обратного захвата серотонина, норадреналина
Повышение

По 1 т (10 мг) 1 раз в день
При отсутствии

Хирургические методы лечения ожирения
Внутрижелудочный баллон
Бандажирование желудка
Вертикальная гастропластика
Шунтирование желудка