Принципы лечения послеоперационного болевого синдрома

применение: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2000. — 42 с.
Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности // Вестник интенсивной терапии. — № 4. — 2001. — С. 47-60.
Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии // Анест. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 11-15.
Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др. Профилактическая анальгезия — новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах МНИОИ им. П.А. Герцена // Анест. и реаниматол. — 1999. — № 6. — С. 13-18.
http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-22650/article-22662/

стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов.

*(Овечкин А.М., 2000; Harmer M., Davies К., 1998; Neugebauer E., 1998; Carr D., Goudas L., 1999; Chauvin M., 1999; Dolin S., 2002; Seers К., 2004).

сентябрь 2003 г.) было отмечено, что не менее 35 % пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были отмечены в 29,7 % случаев (26,4–33 %), высокой интенсивности — в 10,9 % случаев (8,4–13,4 %) (Dolin S., Cashman J., 2002).

можно руководствоваться только отдельными разрозненными данными. В частности, результаты, полученные нами в 1998–1999 годах при опросе 1550 пациентов трех различных клиник (двух московских и одной областной), выявили, что 40,7 % пациентов, пере- несших плановые и экстренные операции, выразили неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания (Овечкин А.М. и др., 2001).

конце 1990-х годов, было установлено, что 39,7 % пациентов после достаточно травматичных (в том числе открытых абдоминальных) операций получали в качестве анальгетика, и зачастую единственного (!), метамизол и метамизолсодержащие препараты. По данным опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 года среди врачей хирургических специальностей (313 человек) в ряде крупных городов России, наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол (34 %). Второе место по частоте назначения (20 %) занимает промедол. Для сравнения, аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса «Евроанесте- зия-2005» (Вена, июнь 2005 г.), дал следующие результаты: 1) морфин — частота назначения 73 %; 2) парацетамол для внутривенного введения — 61 %.
В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с приня- тыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью приняты на вооружение в Российской Федерации (приказы, ограничивающие назначения опиоидных анальгетиков, отсутствие разрешений на способы применения некоторых препаратов, отсутствие возможности широкого применения ме- тодов контролируемой пациентом анальгезии и т.д.). Тем не менее в определенной степени можно руководство- ваться международными рекомендациями, в частности Acute Pain Management: Scientific Evidence (2005), сумми- ровавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также руководством Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice (2005), переведенным на русский язык.
В настоящее время во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Мы полагаем, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контро- лируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время данные препараты не являются золотым стандартом лечения острой боли. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25–30 %. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания.
Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной анальгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом анальгезия (КПА), в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. При необходимости, нажав на кнопку дистанционного устройства, пациент сам себе вводит дополнительный болюс анальгетика, что придает ему ощущение независимости и уверенности, а также облегчает работу среднего медперсонала.
Надо сказать, что высокотехнологичные методы послеоперационного обезболивания, такие как КПА и ЭА, проводимая посредством непрерывной эпидуральной инфузии, в развитых странах в совокупности применяются у 35–50 % пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Данные методы характеризуются высокой эффективностью и сравнительной безопасностью. В уже упоминавшемся крупном британском исследовании (Dolin S., Cashman J., 2002) была проанализирована частота депрессии дыхания при использовании опиоидов по- средством внутривенной КПА, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении (табл. 2).

должна быть пульсоксиметрия, лучше в сочетании с капнографией.
Широкое развитие контролируемой пациентом опиоидной анальгезии в нашей стране ограничено: а) дефицитом инфузионных помп, имеющих модуль для КПА; б) проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков. Например, для проведения КПА промедолом шприц инфузионной помпы (50–60 мл) должен быть заполнен 100 мг препарата. При списывании 5 ампул промедола на одного больного в сутки могут возникнуть вопросы как у администрации клиники, так и у представителей структур, контролирующих расход наркотических анальгетиков в медицинских учреждениях.

назначения опиоидных анальгетиков (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2nd edition, 2005):
1. Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер (доказатель- ства II уровня).
2. У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов (доказательства IV уровня).
3. Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем сниже- ние частоты дыхания.

следовательно, и в фор- мировании хронической боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеопера- ционной боли НПВП. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами пато- генетической терапии боли (Осипова Н.А., 1998; Овечкин А.М., 2000).
Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен (табл. 4), включен- ные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания.
С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30–40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить ин- тенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков (Осипова Н.А. и др., 1999; Овечкин А.М., 2000).
Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепси- са. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная ЭА, установили, что комбинирование ЭА с НПВП позволяет снизить потери азота на 75–80 % в первые трое суток после операции по сравнению с контрольной группой, получавшей только ЭА (Asoh Т., 1987).

следовательно, и в фор- мировании хронической боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеопера- ционной боли НПВП. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами пато- генетической терапии боли (Осипова Н.А., 1998; Овечкин А.М., 2000).
Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен (табл. 4), включен- ные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания.
С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30–40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить ин- тенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков (Осипова Н.А. и др., 1999; Овечкин А.М., 2000).
Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепси- са. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная ЭА, установили, что комбинирование ЭА с НПВП позволяет снизить потери азота на 75–80 % в первые трое суток после операции по сравнению с контрольной группой, получавшей только ЭА (Asoh Т., 1987).

на их функцию. Данный факт подтвержден клинически снижением кровопотери в интра- и раннем послеопераци- онном периоде по сравнению с использованием неселективных НПВП. При этом надо отметить, что в большинстве контролируемых исследований не выявлено достоверного влияния неселективных НПВП на увеличение интраоперационной кровопотери. В связи с этим отсутствие антитромбоцитарного эффекта ингибиторов ЦОГ-2, очевидно, является основанием для их преимущественного использования у пациентов с геморрагическими диатезами, с параллельным назначением антикоагулянтов, нейроаксиальной анестезией, предполагаемой большой кровопотерей.
В последние годы неоднократно поднимался вопрос о крайне нежелательном тромбогенном потенциале селек- тивных ингибиторов ЦОГ-2. Препараты этого типа угнетают продукцию эндотелиального простациклина, сохраняя при этом синтез тромбоксана тромбоцитами, а также их способность к агрегации. В ряде исследований был выяв- лен повышенный риск развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших селективные НПВП.
В настоящее время селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются предметом пристальных международных иссле- дований, направленных на изучение безопасности их применения у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих стенокардией, гипертонией и т.д.). Рофекоксиб был отозван компанией-производителем с рынка, использование вальдекоксиба временно приостановлено до получения дополнительных данных о частоте кардиоваскулярных осложнений, а также побочных воздействий препарата на кожу и слизистые оболочки. Парекоксиб, инъекционный селективный ингибитор ЦОГ-2, в настоящее время доступен в клинике и рекомендован для кратковременного применения с целью послеоперационного обезболивания. Все НПВП у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы должны использоваться с осторожностью.
Нестероидные противовоспалительные препараты

соотношением «цена — качество».
Механизм действия парацетамола отличается от НПВП. По сравнению с опиоидами и НПВП соответственно, парацетамол не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет активность циклооксигеназы на пери- ферии. Появляется все больше доказательств центрального антиноцицептивного эффекта парацетамола. Веро- ятные механизмы его включают: а) подавление активности ЦОГ-2 в ЦНС (профилактика развития вторичной гипе- ральгезии); б) подавление активности ЦОГ-3 (существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу); в) усиление активности нисходящих тормозных серотонинерги- ческих путей. Парацетамол препятствует продукции простагландина на уровне клеточной транскрипции, т.е. не- зависимо от уровня активности ЦОГ; является эффективным анальгетиком, потенциал которого лишь несколько уступает стандартным дозам морфина или НПВП.
Появление внутривенной формы парацетамола существенно повысило ценность и расширило показания к при- менению препарата в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии. Внутри- венный парацетамол превосходит таблетированные формы по безопасности, поскольку характеризуется более предсказуемой плазменной концентрацией в раннем послеоперационном периоде. При пероральном назначении выявлены значительные колебания концентрации парацетамола в плазме в раннем послеоперационном периоде, в том числе достижение опасно высоких уровней, по сравнению с внутривенным применением (Petterson P., 2004).
В настоящее время в Европе парацетамол в послеоперационном периоде получают 90–95 % пациентов. Обычно пре- парат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, без- болезненное пробуждение. Как мы уже упоминали, отсутствие боли в течение первых 4–5 часов после операции положи- тельно влияет на последующую динамику болевого синдрома. Повторно 1 г парацетамола вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов (максимальная доза — 4 г в сутки). Через 1–3 дня применения внутривенного парацетамола пациентов переводят на его пероральную форму, которая является основным анальгетиком, назначаемым при выписке из клиники.
В связи с вероятностью возникновения побочных эффектов при назначении как традиционных НПВП, так и се- лективных ингибиторов ЦОГ-2 пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы можно полагать, что пара- цетамол в ближайшее время будет играть все большую роль в послеоперационном обезболивании (Hillis W., 2002).

НПВП и парацетамола (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2nd edition, 2005):
1. Парацетамол является эффективным препаратом для лечения острой боли (доказательства I уровня, Кокра- новская база данных).
2. Сочетание НПВП с парацетамолом повышает эффективность обезболивания (доказательства I уровня).
3. НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются эквипотенциальными эффективными анальгетиками для лечения острой боли (доказательства I уровня, Кокрановская база данных).
4. Ингибиторы ЦОГ-2 и НПВП оказывают равное побочное действие на функцию почек (доказательства I уровня).
5. Парацетамол, НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 являются важнейшими компонентами мультимодальной анальге-зии (доказательства II уровня).
6. Риск негативного влияния НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 повышается у пациентов с исходной почечной недостаточностью различной степени, гиповолемией, гипотензией, параллельным назначением прочих нефро- токсичных препаратов.

эффекты кетамина привели к тому, что в конце 1980-х годов он «впал в немилость». В то же время не- обходимо знать, что использование малых доз кетамина (0,1–0,2 мг/кг в/в) характеризуется опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания и минимумом побочных эффектов (Kohrs R., Direux M., 1998). В ряде исследований описано успешное применение малых доз кетамина в сочетании с регионарной и/или опи- оидной анальгезией. Болюсное введение одной дозы кетамина (0,1–0,15 мг/кг в/в) во время операции вызывает отчетливый опиоидсберегающий эффект в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ортопедические и абдоминальные операции (Fu E., 1997; Menigaux С., 2001).
Интересно отметить, что средние дозы кетамина (250 мкг/кг) в послеоперационном периоде способны повы- сить качество обезболивания у пациентов, резистентных к опиоидным анальгетикам. Как известно, при исполь- зовании значительных доз опиоидов короткого действия (фентанил, суфентанил) может остро развиться стойкая опиоидиндуцированная гиперальгезия. Для профилактики данного состояния используют повторные введения ма- лых доз кетамина (Laulin J., 2002).

(Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2nd edition, 2005):
1. Кетамин оказывает опиоидсберегающий эффект при назначении в послеоперационном периоде, но не снижает частоту индуцированных опиоидами побочных эффектов (доказательства I уровня).
2. Кетамин, как антагонист NMDA-рецепторов, может оказывать эффект предупреждающей анальгезии (доказательства I уровня).
3. Кетамин повышает качество обезболивания у пациентов с интенсивной послеоперационной болью, резистентной к назначению опиоидов (доказательства II уровня).

Антагонисты NMDA-рецепторов

анестезии повышает качество обе- зболивания, обеспечивает комфортное состояние и снижает потребность в опиоидных анальгетиках у пациентов, перенесших большие ортопедические операции (Levaux С., 2003). В то же время не удалось выявить опиоидсбе- регающего эффекта после внутривенного введения магнезии 50 мг/кг у пациентов, перенесших открытые холеци- стэктомии.
Габапентин (структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты) является антиконвульсантом, достаточно широко используемым для лечения хронической нейропатической боли. Может использоваться в качестве адъю- вантного препарата и в комплексной терапии острой послеоперационной боли. В частности, пероральное назна- чение 1,2 г габапентина в качестве премедикации позволяет достоверно снизить послеоперационную потребность в анальгетиках (Dirks J., 2002).
Двухвалентный катион магния также обладает антиноцицептивными свойствами. Установлено, что болюс- ное внутривенное введение магния в дозе 30 мг/кг с последующей послеоперационной инфузией со скоростью 0,5 г/ч приводит к существенному снижению потребности в анальгетиках у пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию (Kara H., 2002).
Имеются доказательные данные (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2nd edition, 2005) о том, что пери- операционное назначение габапентина снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоид- ных анальгетиках (доказательства I уровня).

действия удлиняет время первого требования анальгетика в послео- перационном периоде. Данная методика особенно эффективна при операциях по поводу паховых грыж, когда без- болевой период может достигать 7 часов.
Длительная инфузия растворов МА в течение 24–48 часов через катетер, установленный в ране, малоэффективна в абдоминальной хирургии, однако способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опио- идных анальгетиках у пациентов, перенесших операции на плечевом суставе, позвоночнике, связочном аппарате коленного сустава, а также после стернотомии (Dowling et al., 2003; White et al., 2003; Bianconi et al., 2003; во всех случаях доказательства II уровня).
Инфузия ропивакаина в зоне забора трансплантата из гребня подвздошной кости обеспечивает более высокое качество обезболивания в раннем послеоперационном периоде по сравнению с внутривенным введением опио- идов, кроме того, существенно снижает интенсивность боли в послеоперационной ране при активных движениях в течение первых 3 месяцев после операции (Blumenthal et al., 2005; доказательства II уровня).

предусматривает их введение в болюсном режиме или в виде непрерывной инфузии в течение 24–72 часов, а иногда и в течение более длительного периода. При этом в плазме могут создаваться достаточно высокие концентрации препаратов. В частности, при повторном введении бупивакаина в дозе 2 мг/кг для блокады межреберных нервов с интервалом 6 часов вторичная пиковая концен- трация препарата в плазме будет на 10 % превышать первичную. При длительной межлестничной инфузии 0,25% бупивакаина со скоростью 6–10 мл/ч (обезболивание после операций на верхней конечности) общая концентрация препарата в плазме на 2-е сутки увеличится приблизительно на 20 % по сравнению с 1-ми.
В данной ситуации особенно значимым является правильный выбор МА и режимов их дозирования, для того чтобы избежать проявления системных токсических эффектов, присущих данным препаратам. Системная токсич- ность МА проявляется негативным воздействием на ЦНС (судороги, потеря сознания) и функции миокарда (угнете- ние синтеза АТФ в митохондриях, нарушения ритма, прямая депрессия миокарда, асистолия).
Лидокаин из всех МА обладает наиболее выраженным прямым нейротоксическим эффектом (вакуолизация и разрушение мембран нейронов, гибель шванновских клеток), выраженность которого усиливается при удлинении экспозиции (увеличении времени контакта препарата с нервом). Кроме того, низкая способность лидокаина свя- зываться с белками плазмы (64 % по сравнению с 95,6 % бупивакаина и 94 % ропивакаина) обусловливает высокую концентрацию его свободной (несвязанной) фракции, ответственной за системную токсичность. Использование лидокаина в болюсном режиме достаточно быстро приводит к формированию тахифилаксии, что требует увеличе- ния доз препарата.
Бупивакаин и ропивакаин являются МА длительного действия, чаще всего применяемыми для послеоперацион- ной анальгезии. Следует помнить, что бупивакаин — анестетик с наиболее выраженным кардиотоксическим эффек- том, проявляющимся при случайном внутрисосудистом введении препарата. Блокада Nа+-каналов, обусловленная бупивакаином, очень стойкая, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприятий при желу- дочковой фибрилляции. Индуцированная ропивакаином миокардиальная депрессия и аритмия менее выражены, чем аналогичный эффект бупивакаина, при этом 10-кратное увеличение концентрации ропивакаина существенно не усиливает его кардиотоксическое действие. В экспериментальных условиях установлено, что ропивакаин пода- вляет синтез АТФ в митохондриях миокарда в меньшей степени, чем бупивакаин.

примерно на 30 % менее нейроток- сичным, чем бупивакаин, не уступая ему в свойствах местного анестетика. Кроме того, при использовании в низких концентрациях — от 0,2 % и ниже — ропивакаин в большей степени блокирует сенсорные, чем моторные волокна, т.е. обеспечивает анальгезию без ограничения двигательной активности пациентов. В связи с этим ропивакаин при проведении послеоперационного обезболивания считается МА выбора.
ЭА при помощи комбинированного введения МА и опиоидов по эффективности достоверно превышает аналь- гетический эффект использования данных препаратов в отдельности (Curatolo M., 1998; доказательства I уровня). Большинство специалистов рекомендует использовать в данной ситуации фентанил, поскольку гидрофильный морфин после эпидурального введения быстро попадает в спинномозговую жидкость, накапливаясь в клинически значимых концентрациях в боковых желудочках головного мозга, что создает реальную опасность угнетения дыха- ния. Кроме того, эпидуральное введение морфина достаточно часто сопровождается возникновением интенсив- ного кожного зуда.
Целесообразность эпидурального введения опиоидов в чистом виде ограничена, в частности, при инъекции данных препаратов в эпидуральное пространство на грудном уровне не выявлено преимуществ перед их си- стемным введением, за исключением некоторого снижения частоты послеоперационных ателектазов (Ballantyne J., 1998; доказательства I уровня). Не было выявлено положительного влияния ЭА опиоидами на скорость восста- новления функции ЖКТ (Jorgensen Н., 2001; доказательства I уровня). Анализ опубликованных работ, соответствую- щих требованиям доказательной медицины, позволяет сделать вывод, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений более инвазивного мето- да обезболивания по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов (Wheatley R. et al., 2001).