Ишемическая болезнь сердца

формы недостаточности коро-нарного кровообращения, обусловленные уменьшением объемного кровотока по коро-нарным артериям.

3

(на 100000 человек в год. 1992 г.)

РОССИЯ 1477

ЯПОНИЯ 212

БОЛГАРИЯ 988

ВЕНГРИЯ 965

ПОЛЬША 817

ФИНЛЯНДИЯ 533

США 458

ГЕРМАНИЯ 450

ШВЕЦИЯ 404

ИТАЛИЯ 330

ФРАНЦИЯ 250

4

в возрасте 45 – 74 года (Eur.Heart J., 1997, 18)

5

соответствующего возраста)

20
14
11
10
2.5
2.0
1.0
0.5

%

45 54 65 74 свыше 75

возраст (г)

мужчины

женщины

6

группа

Контрольная группа

Атеросклероз аорты и ее ветвей 98% 36%

Несбалансированное питание 97% 35%

Дислипидемии 96% 21%

Гипокинезия 90% 35%

Психоэмоциональное перенапряжение 74% 23%

Наследственность 72% 21%

Курение 57% 25%

Острый стресс 51% 14%

Артериальная гипертензия 49% 12%

Сахарный диабет 14% 6%

7

6.5 7.8

ммоль/л

смертность от ИБС на 100 человек в год

холестерин сыворотки крови

зона умеренного
повышения риска

зона крутого
повышения риска

8

артерий

нарушения
эндотелия

ангиоспазм

компрессия коронарных артерий

тахисистолия

сдавливание венечных
сосудов опухолями и
рубцами миокарда

10

влияний СНС на сердце,
адекватная физическая нагрузка

адекватное повышение нагрузки на миокард

повышение АД

усиление инотропных
влияний на сердце

АТФ – АДФ – АМФ
аденозин

понижение рО2, повышение рСО2 в крови

эндотелий нормальных коронарных сосудов

закрытие
Са-каналов

выработка натрий-
уретического гормона

выработка
нормальных
количеств
эндотелина

выработка NO из
L-аргинина и об-
разование цГМФ

образование
простацик-
лина PGI2

расширение коронарных сосудов

эндотелиальный
гиперполяризу-
ющий фактор

11

АДФ

АМФ

АДЕНОЗИН

КАРДИОМИОЦИТ

АРТЕРИОЛА

12

блокада
Сa++
каналов

раздражители
в адекватном количестве

ПРОСВЕТ ВЕНЕЧНЫХ СОСУДОВ
угнетение активности
лейкоцитов и тромбоцитов

ГЛАДКОМЫШЕЧНАЯ
КЛЕТКА

АКТИВАЦИЯ ГУАНИДАТЦИКЛАЗЫ,
ПРЕВРАЩЕНИЕ ГТФ в цГТФ, РАС-
СЛАБЛЕНИЕ ГЛАДКИХ МЫШЦ,
РАСШИРЕНИЕ ВЕНЕЧНЫХ СОСУ-
ДОВ, ТОРМОЖЕНИЕ ПРОЛИФЕРА-
ТИВНОЙ СПОСОБНОСТИ МЫШЕЧ-
НЫХ КЛЕТОК

ЭНДОТЕЛИОЦИТ

НИТРИЛ-ОКСИД-СИНТАЗА
УМЕРЕННОЕ
ПОВЫШЕНИЕ
УРОВНЯ
ЭНДОТЕЛИНА

L – аргинин NO

13

ИБС)

резкое усиление влияний СНС,
стресс, физическая нагрузка

повышение нагрузки на миокард

повышение рСО2,
снижение рО2

норадреналин,
α1-адренорецеп-
торы

повышение концентрации
ангиотензина-2 и адреналина
в крови

эндотелий поврежденных
атеросклерозом сосудов

повышение АД

повышенное
образование
эндотелина

образование
тромбоксана
А3

уменьшение
выработки
факторов,
расслабляющих
сосуды

образование
факторов
активации
тромбоцитов

транспорт кальция
в гладкомышечные
клетки коронарных
артерий

спазм коронарных артерий и образование в них тромбов

14

сосуды

вазоконстрикторные
факторы

эндотелин-1

тромбоксан А2

ангиотензин II

вазодилататорные
факторы

эндотелиальный
релаксирующий
фактор (NO)

простациклин PGI2

эндотелиальный
гиперполяризующий
фактор

натрийурический
гормон

аденозин

15

боль и смерть».
Начало XXI века:

«Стенокардия имеет три симптома – боль, смерть и смещение сегмента ST на ЭКГ отно-сительно изоэлектрической линии».

17

вызывает
приступов
стенокардии

КЛАСС 2
незначитель-
ное ограниче-
ние физичес-
кой активнос-
ти (приступ мо-
жет возник-
нуть при быст-
ром подъеме
по лестнице)

КЛАСС 3
выраженное
ограничение
обычной фи-
зической ак-
тивности
(приступ мо-
жет возник-
нуть даже
при обычной
ходьбе)

КЛАСС 4
неспособ-
ность перено-
сить любую
физическую
нагрузку без
дискомфорта
(приступ мо-
жет возник-
нуть в состо-
янии покоя)

19

покое
(обычно в кон-
це ночи или в
в ранние утрен-
ние часы)

ангинозные
приступы со-
провождаются
переходящим
подъемом
сегмента ST

ангинозные
приступы могут
возникать при
физической на-
грузке в ранние
утренние часы,
хотя днем та-
кая же нагруз-
ка приступов
не вызывает

развитие анги-
нозных присту-
пов предупреж-
дается антаго-
нистами Ca++,
применение
β-блокаторов
мало ээфек-
тивно

20

S

ST

T

P

P

U

* Схема смещения сегмента ST
относительно изоэлектричес-
кой линии при тотальной стенокардии.

Нормальная ЭКГ

Смещение ST
выше изолинии

Смещение ST
ниже изолинии

ИЗОЛИНИЯ

ИЗОЛИНИЯ

ИЗОЛИНИЯ

21-а

норма

подъем сегмента ST

снижение сегмента ST

21

А – острая суб-эпикардиальная ишемия миокарда (глубокий отрица-тельный зубец Т на ЭКГ).
Б – острая суб-эндокардиальная ишемия миокарда (снижение сегмен-та ST на ЭКГ).
Обозначения:
лп – левое предсердие;
пп – правое предсердие;
лж – левый желудочек;
лп – правый желудочек.

лп

лп

пп

пп

лж

лж

пж

пж

зона ишемии

22

у больных с интактными коронарными артериями)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

количество
эпизодов
сегмента ST

время суток

болевая ишемия

безболевая ишемия

23

1 – спинальные афферентные волокна
2 – эфферентные волокна n.vagus
3 – тормозные интеренейро-ны (пресинаптическое тормо-жение)
4 – эфферентный нейрон интракардиальной нервной си-стемы
5 – афферентный нейрон интракардиальной нервной си-стемы
6 – тормозной интернейрон (постсинаптическое торможе-ние)
7 – очаг ишемии

24

ишемической болезни сердца, частный случай некрозов сердечной мышцы, возни-кающий при снижении величины объемного кровотока по коронарным артериям вслед-ствие уменьшения их просвета и ведущий к некрозу кардиомиоцитов.

26

случаев)

коронароспазм и переходящий
тромбоз коронарных артерий
(5% случаев)

другие
заболевания
коронарных
артерий (1-3%
случаев)

СИСТЕМНЫЕ
ВАСКУЛИТЫ

НАРУШЕНИЯ
ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ

ЭМБОЛИИ
КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ

НАРУШЕНИЯ
СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ

ОТНОСИТЕЛЬНОЕ
НЕСООТВЕТСТВИЕ
ПОСТУЛЕНИЯ
КРОВИ И ПОТРЕБ-
НОСТИ МИОКАРДА
В НЕЙ

ВРОЖДЕННЫЕ
АНОМАЛИИ
КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ

ТРАВМА
СЕРДЦА

27

поврежденных
атеросклерозом коронарных сосудов

коронароспазм, тромбоз

ИШЕМИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА:
мембран, клеток, митохондрий, лизосом, зависимый вход Ca++в клетку, активация литических фермен-тов, контрактура миофибрилл

БОЛЬ

сохранение
окклюзии
коронарных
сосудов

включение
механизмов
саногенеза,
реперфузия.

купирование
коронароспазма

ИНФАРКТ МИОКАРДА

28

сердца

ЗОНА
ИНФАРКТА

Σ

Кроме зубца QS, для инфаркта
характерно смещение сегмента ST относительно изолинии, что говорит о наличии тотальной ишемии вообще, а также появле-ние гигантского зубца Т, который в остром периоде свидетельству-ет о наличии очаговой ишемии, а в отделенном периоде – о рубцо-вых изменениях в миокарде.

29

левого
желудочка:
1 – нижний
2 – септальный
3 – задний
4 – передний и апикальный
5 - латеральный

30

(по И.Могельванг)

правый
желудочек

левый
желудочек

1

2

3

4

5

31

I стандартное
отведение ЭКГ

I стандартное
отведение ЭКГ

Сегменты левого
желудочка:
1 – нижний
2 – септальный
3 – задний
4 – передний и
апикальный
5 - латеральный

III стандартное
отведение ЭКГ

aVL

aVF

V1 – V3

V1 – V3

V4
(апикальный)

V5 – V6

Во II стандартном отведении и
в отведении aVR показательных
изменений может не быть

ишемия

депрессия сегмента ST

изолиния

острая субэндокардиальная ишемия

«коронарная» Т-волна

изолиния

трансмуральная ишемия

изолиния

подъём сегмента ST

трансмуральный инфаркт

изолиния

патологический зубец QS

32

(по И. Могельванг)

Обычно встречающиеся изменения

«Зеркальная» картина ЭКГ

«коронарная Т-волна»

зеркальная картина «коронарной Т-волны»

подъём сегмента ST относительно изолинии

изолиния

изолиния

зеркальная картина подъёма сегмента ST

патологический зубец QS

зеркальная картина патологического зубца QS

33

Могельванг)

1

2

3

4

5

34

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Сегменты левого
желудочка:
1 – нижний
2 – септальный
3 – задний
4 – передний и
апикальный
5 - латеральный

трансмуральное повреждение миокарда, как правило, отража-ется в появлении патологичес-кого зубца QS. Обратите внима-ние на то, что в отведениях ЭКГ V1 – V3 возможна «зеркальная» форма зубца QS

1

субэдокардиальный септальный инфаркт

V1 – V3

трансмуральный
нижний инфаркт

II, III, aVF

V1 – V3

трансмуральный септальный инфаркт

трансмуральный истинный задний инфаркт

V1 – V3

инвертированный зубец Т

патологический
зубец Q

патологический
зубец Q

«зеркальный» патологический зубец QS

ЛЖ

ЛЖ

ЛЖ

ЛЖ

ПЖ

ПЖ

ПЖ

ПЖ

инфаркта

передне-
септальный

Обратите внимание на то, что при развитии острого и ост-рейшего инфаркта миокарда на ЭКГ может отсутствовать патологический зубец QS

35

долго
продол-
жается

часы

дни

месяцы/
годы

годы

36

работы
сердца и развитие
острой сердечной
недостаточности

падение
системного
кровяного
давления

В 90% СЛУЧАЕВ СМЕРТЬ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

массивный выброс в
кровь катехоламинов

37

МАССИВНЫЙ
ИНФАРКТ МИОКАРДА

простагланди-
ны и др.), которые
способны снизить
степень вазоконстрик-
ции.

усиление в миокарда
коллатерального
кровообращения:
расширение других
ветвей коронарной
артерии, подверг-
шейся окклюзии, или
(и) ветвей других
коронарных артерий;,
обратный кровоток
в системе сосудов
Вьесенна-Тебезия

усиление воздействия
на миокард парасим-
патических влияний,
уменьшающих часто-
ту и ослабляющих си-
лу сердечных сокра-
щений: и то, и другое
снижает потребность
миокарда в кислоро-
де, нехватка которо-
го резко ощущается
при ишемии сердеч-
ной мышцы.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

* Саногенетические механизмы, формирующиеся при инфаркте миокарда

38

Тебезия

сосуд Вьесенна

ИНФАРКТ

полость
сердца

коронарная
артерия

коронарная
вена

сосуд Тебезия

сосуд Вьесенна

НАПРАВЛЕНИЕ
КРОВОТОКА
ПО СОСУДАМ ВЬЕСЕННА-ТЕБЕЗИЯ

зона
инфаркта

39

могут транс-формироваться в инфаркт миокарда, развитием в сердце соединительной ткани (кардиосклероз) и возникнове-нием недостаточности сердца.

4. Хроническая ишемическая болезнь сердца

40

и, после его восстановления, – определённый пе-риод дисфункции миокарда; несо-ответствие между восстановившимся коронарным крово-током и нарушенной функцией сердца.

«гибернизация миокарда»
хроническая дис-функция левого желудочка сердца, возникшая в результате частично сниженного коронарного кро-вотока; сочетание сниженного коро-нарного кровотока и сниженной функции миокарда.

сердечная не-достаточность
состояние, при ко-тором происходит снижение резерв-ных возможностей сердца.

«внезапная
коронарная
смерть»
внезапно насту-пившая смерть (в течение одно-го часа с момен-та появления признаков забо-левания сердца у здровых лиц, ли-бо у пациентов с патологией серд-ца, не имевших до этого опасных для жизни симп-томов).

41

2 – передняя межжелудочковая артерия
3 – диагональная артерия
4 – огибающая артерия
А – до операции
Б – после операции

44

(по: M.E.DeBakey, A.M.Gotto)

45

Б- после операции

47

инфаркт сердечной мышцы, который является лишь частным случаем некрозов, связанным с абсолютным снижением уровня коронарного кровотока. Некрозы миокарда – это участки гибели и распада мышцы сердца с последующим замещением их соединительной тканью.

48