Сестринский процесс. Документация к сестринскому процессу

Содержание

Слайд 2

. Термин «Сестринский процесс» впервые введен в США Лилией Холл в

.

Термин «Сестринский процесс» впервые введен в США Лилией Холл в 1955

году.
Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентом, умения индивидуализировать и систематизировать уход СП использует научные методы определения медико-санитарных потребностей пациента, семьи и общества, и на этой основе производит отбор тех из них, которые могут наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода. СП – динамичный и цикличный. Информация, полученная при оценки результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств, действий медицинской сестры.
Слайд 3

. Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на

.

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике

действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.
Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1 этап - Сестринское обследование
2 этап – Выявление проблем
3 этап - Планирование
4 этап - Реализация плана ухода
5 этап – Оценка
Слайд 4

. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ – первый этап сестринского процесса На этом этапе

.

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
– первый этап сестринского процесса
На этом этапе медицинская сестра производит сбор

данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента
Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
Источниками субъективной информации являются:
1) сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
2) близкие и родственники пациента.
Слайд 5

. Источники объективной информации: 1) физическое исследование пациента по органам и

.

Источники объективной информации:
1) физическое исследование пациента по органам и системам;
2) знакомство

с медицинской историей болезни.
В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Слайд 6

. Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных

.

Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе

самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
• паспортная часть;
• жалобы пациента;
• anamnesis morbe;
• anamnesis vitae;
• аллергические реакции.
Слайд 7

. Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

.

Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб

пациента выделяют:
• актуальные (приоритетные);
• главные;
• дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Слайд 8

. Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от

.

Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет,

обратившись за медицинской помощью, поэтому:
• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
• далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
• уточняют время наступления ухудшения.
Слайд 9

. Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы,

.

Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней

среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Слайд 10

. Объективное обследование: • физическое обследование; • знакомство с медицинской картой;

.

Объективное обследование:
• физическое обследование;
• знакомство с медицинской картой;
• беседа с лечащим

врачом;
• изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану:
• общий осмотр;
• осмотр определенных систем.
Слайд 11

. Методы обследования: • основные; • дополнительные. К основным методам обследования

.

Методы обследования:
• основные;
• дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
• общий осмотр;
• пальпация;

перкуссия;
• аускультация.
Слайд 12

. Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов;

.

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом

объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
Слайд 13

. При общем осмотре определяют: 1. общее состояние пациента: • крайне

.

При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
• крайне тяжелое;
• средней тяжести;

удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
• активное;
• пассивное;
• вынужденное;
Слайд 14

. 3. состояние сознания (различают пять видов): • ясное – пациент

.

3. состояние сознания (различают пять видов):
• ясное – пациент конкретно и

быстро отвечает на вопросы;
• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
• сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
• рост,
• вес;
Слайд 15

. 5. дыхание; • самостоятельное; • затрудненное; • свободное; • кашель;

.

5. дыхание;
• самостоятельное;
• затрудненное;
• свободное;
• кашель;
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие

виды одышки:
• экспираторная – затруднение выдоха;
• инспираторная – затруднение вдоха;
• смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии и т. д.
Слайд 16

. Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии

.

Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее

стенку.
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
Термометрия – измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Слайд 17

. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА – второй этап сестринского процесса Цели второго

.

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА –
второй этап сестринского процесса
Цели второго этапа сестринского процесса:
1.

анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Проблема пациента – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.
Основными методами, используемые для выявления проблем пациента, являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.
Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические, духовные и социальные.
Слайд 18

. Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на: * существующие

.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:
* существующие - проблемы,

которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);
* потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3
Слайд 19

. К первичным проблемам относят такие проблемы пациента, которые в условиях

.

К первичным проблемам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия

лечения могут оказать пагубное влияние на больного.
Промежуточные проблемы - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.
Вторичные проблемы – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).
Критерии выбора приоритетов:
1) Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
Слайд 20

. 2) Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то,

.

2) Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что

больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
3) Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
4) Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
Слайд 21

. Цели делят на: • долгосрочные (стратегические); • краткосрочные (тактические). Структура

.

Цели делят на:
• долгосрочные (стратегические);
• краткосрочные (тактические).
Структура цели:
• действие – исполнение

цели;
• критерий – дата, время и т.д.;
• условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.
Для составления плана медсестре необходимо знать:
• жалобы пациента;
• проблемы и потребности пациента;
• общее состояние пациента;
• состояние сознания;
• положение пациента в постели;
• дефицит самообслуживания.
Слайд 22

. Из жалоб пациента медсестра узнает: • что беспокоит пациента; •

.

Из жалоб пациента медсестра узнает:
• что беспокоит пациента;
• составляет представление о

личности пациента;
• составляет представление об отношении пациента к болезни;
• локализацию патологического процесса;
• характер заболевания;
• выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
• составляет план по уходу за пациентом.
Слайд 23

. ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА – третий этап сестринского процесса Цели третьего этапа

.

ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
– третий этап сестринского процесса
Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из

потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.
После обследования, выявления проблем и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
Слайд 24

. Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и

.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план

ухода.
Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
Слайд 25

. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА – четвертый этап сестринского процесса Цель сестринского

.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
– четвертый этап сестринского процесса
Цель сестринского вмешательства - сделать все

необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
1. Полностью компенсирующая:
в ней нуждаются три типа пациентов :
• пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии;
• пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;
• пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;
Слайд 26

. 2. Частично-компенсирующая: распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей,

.

2. Частично-компенсирующая:
распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также

от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;
3. Консультативная (поддерживающая):
пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).
Слайд 27

. Виды сестринских вмешательств: • Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры,

.

Виды сестринских вмешательств:
• Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры, выполняемые по

назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);
• Независимое сестринское вмешательство – действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);
• Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия медсестры с другими специалистами.
Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.
Существует три категории сестринского вмешательства: независимое, зависимое, взаимозависимое. Выбор категории определяется нуждами пациентов.
Слайд 28

. Независимое – предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе,

.

Независимое – предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными

соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от др. специалистов (например, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса и т.д.).
Зависимое – выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (например, проведение инъекций, инструментальных и лабораторных исследований и т.д.).
Взаимозависимое – совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (например, действия операционной медицинской сестры во время оперативных вмешательств).
Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей.
Слайд 29

. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит

.

Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода —

при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д.
Постоянная помощь требуется больному на протяжении всей жизни – при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и костей таза и т.д.
Реабилитирующая помощь — длительный процесс, примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.
Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра решает две стратегические задачи:
наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории (карте) болезни;
наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с выявления проблем и регистрация полученных данных в сестринской истории (карте) болезни.
Слайд 30

. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ – пятый этап сестринского процесса Целью пятого этапа

.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
– пятый этап сестринского процесса
Целью пятого этапа является оценка реакции пациента

на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.
Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:
оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;
оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;
оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.
Слайд 31

. При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда

.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные

цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.
Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.
Слайд 32

. Цель пятого этапа сестринского процесса - определить, в какой степени

.

Цель пятого этапа сестринского процесса - определить, в какой степени достигнуты поставленные

цели.
На этом этапе медсестра:
• определяет достижение цели;
• сравнивает с ожидаемым результатом;
• формулирует выводы;
• делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.
Новое состояние пациента может быть:
• лучше прежнего состояния;
• без изменений;
• хуже прежнего состояния.
Слайд 33

. Если цели не достигнуты медсестре необходимо: • выявить причину –

.

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:
• выявить причину – поиск допущенных

ошибок;
• изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;
• пересмотреть сроки достижения цели;
• ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.
Слайд 34

. Медицинская документация Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанности

.

Медицинская документация
Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанности медицинской

сестры и обеспечивает адекватное осуществление лечения больных, контроль за динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использованием материально-технических средств, учёт выполняемой медицинским персоналом работы.
Основные виды сестринской медицинской документации:
1. Журнал движения больных: регистрация поступления и выписки больных.
2. Процедурный лист: лист врачебных назначений.
3. Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние больного – температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), физиологические отправления.