Современные подходы к лечению ревматоидного артрита

Август 9, 2022

Главная
Медицина
Современные подходы к лечению ревматоидного артрита

Содержание

2. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ COMPANY LOGO
3. СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РА • Ранняя инвалидизация больных РА, при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать
4. ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПЬЕР-ОГЮСТ РЕНУАР –ХУДОЖНИК –ИМПРЕССИОНИСТ. В ПОСЛЕДНИЕ ГОДА ЖИЗНИ, НЕСМОТРЯ НА
5. ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Теодор Рузвельт Президент США 1901-1909 Кристиан Бернар кардио- хирург, первый
6. ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
7. РА – ГЕТЕРОГЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ РА СЕРОПОЗИТИВНЫЙ (МО5.8) РА СЕРОНЕГАТИВНЫЙ (МО6.0) ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РА
8. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР, 2007)
9. Недифференцирован-ный артрит
10. ОСНОВНЫМИ ЦЕЛЯМИ ЛЕЧЕНИЯ РА ЯВЛЯЮТСЯ 1. купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой
11. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РА Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в
12. РАННЯЯ ФАЗА РА ИМЕЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ • Максимальная активность процесса • Максимально быстрое
13. СТРАТЕГИЯ «TREAT TO TARGET» «ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ» На сегодняшний день в основе терапии РА лежит
14. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РА Вероятность развития деструктивных изменений в суставах в первые два года болезни составляет около
15. МТ (25-30 мг/неделю) ± ГКС (курс МТ±(ЛЕФЛ или СС или ГХН) ГИБП ± МТ Jak-блокаторы ±
16. ПРИЗНАКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ РА: 1. выраженные функциональные нарушения 2. внесуставные проявления 3. положительный тест на
17. ЭТАПЫ ОПТИМАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ «РАННЕГО» РА Начало болезни Начало терапии БПВП не позднее 3 мес. от начала
18. НПВП Основная группа препаратов для симптоматической терапии РА, по эффективности выше анальгетиков (категория доказательности А) НПВП
19. ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ Низкие дозы ГКС ( Нежелательно использовать в монотерапии Повышенные дозы ГКС сопровождаются нежелательными реакциями и
20. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ НАЗНАЧЕНИЯ БПВП Терапия БПВП должна начинаться как можно раньше, желательно в пределах 3 месяцев
21. МЕТОТРЕКСАТ ЯВЛЯЕТСЯ «ЗОЛОТЫМ» СТАНДАРТОМ ТЕРАПИИ ПРИ РА
22. МЕТОТРЕКСАТ ПРИ РА При этом заболевании монотерапия метотрексатом не уступает по своей эффективности монотерапии ингибиторами α-ФНО.
23. РОЛЬ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЯГМУ В КИ МЕТОТРЕКСАТА Наша кафедра одна из первых начала использовать метотрексат
24. МЕТОТРЕКСАТ. ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ РЕКОМЕНДУЕТСЯ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности диклофенака) в
25. Не все метотрексаты одинаковы! форма выпуска возможные пути введения страна производитель КАК УЛУЧШИТЬ ПЕРЕНОСИМОСТЬ МЕТОТРЕКСАТА
26. Преимущества парентерального вводимого MЕТОТРЕКСАТА 6
27. *Исследование ТРАМПЛИН Д.Е. Каратеева, Альманах клинической медицины. 2019: 47(5);383-92 Частота нежелательных реакций на подкожную форму метотрексата*
28. Преимущества Метортрита
29. Современные принципы ведения больных ранним РА Ранняя диагностика Оценка прогноза – ключевой момент при выборе лечения
30. ГИБП Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных препаратов, характеризующаяся селективным действием на определенные механизмы развития
31. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ГИБП) И МЕТОТРЕКСАТ при РА
32. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ РА Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение
33. К ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ СТОРОНАМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОТНОСЯТСЯ: • угнетение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета; • риск развития
34. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРАМИ ФНО И МЕТОТРЕКСАТОМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИ: 1. Длительное (3-6 мес.) персистирование высокой активности болезни
35. ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА / («НЕПРИЕМЛЕМАЯ» АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ), КОТОРАЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ, КАК СОЧЕТАНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ: • 5 и более
36. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ РА УСПЕШНАЯ ТЕРАПИЯ: – снижение на 20% числа припухших суставов – снижение на
37. ПОД РЕМИССИЕЙ РА ПОДРАЗУМЕВАЕТСЯ: СОХРАНЕНИЕ ПЯТИ ИЗ ШЕСТИ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ В ТЕЧЕНИЕ НЕ МЕНЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ:
38. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ РА 1. Общий анализ крови 2. С-реактивный белок (СРБ) 3. Ревматоидный фактор (РФ) 4.
39. МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ РА • В странах, где ревматологическая помощь населению достаточно развита,
40. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РА ВЫРОСЛА НА 10 ЛЕТ • Средний возраст смерти для пациентов с РА
42. Скачать презентацию

Слайд 2

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
COMPANY LOGO

Слайд 3

СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РА
• Ранняя инвалидизация больных РА, при отсутствии своевременно начатой

активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.
• После 10 лет болезни менее 50 % больных сохраняют трудоспособность и могут выполнять обычные повседневные действия.

Слайд 4

ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
ПЬЕР-ОГЮСТ РЕНУАР –ХУДОЖНИК –ИМПРЕССИОНИСТ. В ПОСЛЕДНИЕ

ГОДА ЖИЗНИ, НЕСМОТРЯ НА РА, РЕНУАР ПРОДОЛЖАЛ РАБОТУ, ПОРОЙ ПРИВЯЗЫВАЯ КИСТЬ К РУКЕ.

Слайд 5

ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Теодор Рузвельт
Президент США
1901-1909
Кристиан Бернар кардио-
хирург,

первый в мире
осуществивший пересадку
сердца (Кейптаун, 1967)

Людмила Гурченко
киноактриса, эстрадная певица,
режиссёр, сценарист, писатель

Слайд 6

ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Слайд 7

РА – ГЕТЕРОГЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
РА СЕРОПОЗИТИВНЫЙ (МО5.8)
РА СЕРОНЕГАТИВНЫЙ (МО6.0)
ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

РА
Синдром Фелти (М05.0) Ревматоидная болезнь легкого (М05.1) Ревматоидный васкулит (М05.2) Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (М05.3)
Болезнь Стилла взрослых (М06.1) Ревматоидный бурсит (М06.2) Ревматоидный узелок (М06.3)
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ АРТРИТ
Моноартрит (М13.1) Олигоартрит (М13.8 Другие уточненные артриты) Полиартрит (М06.4 Воспалительная артропатия)

Слайд 8

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР, 2007)

Слайд 9

Недифференцирован-ный артрит

Слайд 10

ОСНОВНЫМИ ЦЕЛЯМИ ЛЕЧЕНИЯ РА ЯВЛЯЮТСЯ
1. купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии

или как минимум низкой активности болезни;
2. торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
3. улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности;
4. увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня.

Слайд 11

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РА
Надо иметь в виду, что цели лечения

могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни.
• На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес., достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах.
• На поздних стадиях РА длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.
• При далеко зашедшем РА возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии.

Слайд 12

РАННЯЯ ФАЗА РА ИМЕЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
• Максимальная активность процесса
•

Максимально быстрое прогрессирование
деструкции суставов
• Максимально быстрая потеря костной
ткани (остеопороз)

3 М

Слайд 13

СТРАТЕГИЯ «TREAT TO TARGET» «ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ»
На сегодняшний день в основе

терапии РА лежит международная инициатива Treat to Target (Т2Т) — лечение до достижения цели.

Эти положения были приняты в марте 2009 г., в их разработке приняли участие 60 экспертов из 25 стран Европы, Северной и Латинской Америки, Японии и Австралии, а также представители пациентов. ПОДДЕРЖАНЫ АССОЦИАЦИЕЙ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ.

1. Первичная цель лечения РА согласно Стратегии «Treat to target» -
достижение состояния клинической ремиссии.
2. Клиническая ремиссия определяется как отсутствие признаков значимой воспалительной активности.
3. Необходимо регулярно оценивать и документировать данные об активности заболевания: у пациентов с умеренной/высокой степенью активности – ежемесячно, у пациентов со стойко низкой активностью или в состоянии ремиссии – реже (1 раз в 3–6 мес.).

Слайд 14

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РА
Вероятность развития деструктивных изменений в суставах в первые два

года болезни составляет около 70%, а назначение адекватной противоревматической терапии может существенно затормозить этот процесс.
Поэтому важно настойчиво лечить ревматоидный артрит

Слайд 15

МТ (25-30 мг/неделю)
± ГКС (курс < 3 мес)
МТ±(ЛЕФЛ или СС или

ГХН)

ГИБП ± МТ

Jak-блокаторы ± МТ

не-ФНО или анти-ФНО или
Jak-блокаторы

анти-ФНО+МТ
или
не-ФНО+ МТ
или
Jak-блокаторы+ МТ

ВНЕ зависимости от исходной активности артрита!

ЛЕФЛ или СС

Факторы неблагоприятного прогноза «–»

Факторы неблагоприятного прогноза «+»

только при непереносимости МТ

анти-ФНО или не-ФНО или
Jak-блокаторы

оценка эффекта лечения каждые
1-3 месяца

МОДЕЛЬ ТЕРАПИИ РА (EULAR 2020, 22.01)

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1–18
*http://cr.rosminzdrav.ru/

при старте МТ ≥ 15 мг/нед предпочтение п/к форме*

Слайд 16

ПРИЗНАКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ РА:
1. выраженные функциональные нарушения
2. внесуставные проявления
3. положительный

тест на РФ
4. положительный тест на АЦЦП
5. эрозии в суставах по данным рентгенографии

Слайд 17

ЭТАПЫ ОПТИМАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ «РАННЕГО» РА
Начало
болезни
Начало терапии БПВП не позднее
3 мес. от

начала болезни или
немедленно после постановки диагноза
РА

Эффективность терапии БПВП оценивают не ранее 1,5 - 3 мес.

2 недели 6 недель 3 месяца 6 месяцев РА

Подбор оптимальной
дозы НПВП не более 2 недель

Монотерапия НПВП не более
6 недель+ профилактика
осложнений

Слайд 18

НПВП
Основная группа препаратов для симптоматической терапии РА, по эффективности выше анальгетиков

(категория доказательности А)
НПВП не влияют на прогрессирование поражения суставов (категория доказательности А) и не назначаются в качестве монотерапии при установленном диагнозе РА
Различные НПВП в эквивалентных дозах не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов (категория доказательности А)
С-НПВП не уступают по эффективности Н-НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ (категория доказательности А)
При наличии у больного факторов риска гастропатии лечение следует начинать с С-НПВП, при необходимости назначить ингибиторы протонной помпы (категория доказательности А)

Слайд 19

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Низкие дозы ГКС (<10 мг/сут преднизолона) эффективно контролируют суставные проявления РА

(категория доказательности А) и могут способствовать торможению прогрессирования эрозивного процесса при назначении с БПВП (категория доказательности В)
Нежелательно использовать в монотерапии
Повышенные дозы ГКС сопровождаются нежелательными реакциями и должны использоваться по специальным показаниям (системные проявления и т.д.)
Пульс-терапия ГКС позволяет достигнуть быстрого подавления воспалительной активности (категория доказательности В), влияние на прогрессирование деструкции не доказано
Локальная терапия ГКС позволяет достигнуть быстрого подавления воспалительной активности, влияние на прогрессирование деструкции не доказано

Слайд 20

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ НАЗНАЧЕНИЯ БПВП
Терапия БПВП должна начинаться как можно раньше, желательно

в пределах 3 месяцев от появления симптоматики РА (категория доказательности В) – использовать «терапевтическое окно».
Раннее назначение БПВП позволяет улучшить функцию и замедлить деструкцию суставов (категория доказательности В)
Чем больше длительность болезни к моменту первого назначения БПВП, тем ниже эффективность (категория доказательности А)
Регулярный мониторинг активности РА и ответа на лечение (рекомендован индекс DAS) улучшает результаты терапии (категория доказательности В)
Требуется тщательный мониторинг токсичности
Лечение БПВП продолжается неопределенно долго, включая периоды ремиссии.

Слайд 21

МЕТОТРЕКСАТ ЯВЛЯЕТСЯ «ЗОЛОТЫМ» СТАНДАРТОМ ТЕРАПИИ ПРИ РА

Слайд 22

МЕТОТРЕКСАТ ПРИ РА
При этом заболевании монотерапия метотрексатом не уступает по

своей эффективности монотерапии ингибиторами α-ФНО.
Минимальная начальная доза 10 мг/нед., оценка эффективности действия проводится каждые 4-6 недель.
При неэффективности препарата доза увеличивается на 5-7,5 мг. Максимальная доза 25-30 мг/неделю.
Каждые 1-3 месяца осуществляется контроль общего анализа крови и подсчет числа тромбоцитов, функциональных проб печени (АЛТ и АСТ).
При назначении метотрексата необходим прием фолиевой кислоты для уменьшения риска развития побочных эффектов (гастроэнтерологических и печеночных и, вероятно, цитопении). Фолиевая кислота в дозе 5-10 мг в неделю назначается через 24 часа после приема метотрексата. Доза фолиевой кислоты не должна превышать недельную дозу метотрексата.

Слайд 23

РОЛЬ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЯГМУ В КИ МЕТОТРЕКСАТА
Наша кафедра одна из

первых начала использовать метотрексат для базисной терапии РА, когда он не входил еще ни в одни научные и клинические рекомендации.
1993 год – защита докторской диссертации С.М. Носкова «Патогенетическая терапия ревматоидного артрита в аспекте свободнорадикальных и липидных механизмов воспаления»
Основной практический вывод на 1993 год:
Наилучшие результаты лечения и наиболее полная стабилизация нарушений липидного обмена и перекисно-антиоксидантного дисбаланса достигаются при применении комплекса терапии, включающего назначение средних доз метотрексата, экзогенного пополнения антиоксидантами (токоферол и эссенциале) и эндогенной стимуляции антиоксидантных систем посредством назначения больным метода «Высокой физической активности».

Слайд 24

МЕТОТРЕКСАТ. ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
избегать назначения ацетилсалициловой

кислоты (и по возможности диклофенака)
в день приема метотрексата заменять НПВП на глюкокортикоиды в низких дозах
уменьшить дозу НПВП до и/или после приема метотрексата
исключить прием алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата) и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата)
ВАЖНО:
Инфекционная безопасность метотрексата лучше современных биологических препаратов
При достижении ремиссии возможно снижение доз как синтетических (метотрексат), так и биологических препаратов

Слайд 25

Не все метотрексаты одинаковы!
форма выпуска
возможные пути введения
страна производитель
КАК УЛУЧШИТЬ ПЕРЕНОСИМОСТЬ

МЕТОТРЕКСАТА

Слайд 26

Преимущества парентерального вводимого MЕТОТРЕКСАТА
6

Слайд 27

*Исследование ТРАМПЛИН Д.Е. Каратеева, Альманах клинической медицины. 2019: 47(5);383-92
Частота нежелательных реакций

на подкожную форму метотрексата*

Слайд 28

Преимущества Метортрита

Слайд 29

Современные принципы ведения больных ранним РА
Ранняя диагностика
Оценка прогноза – ключевой момент

при выборе лечения
Антицитруллиновые антитела
Ранние структурные измения (МРТ, УЗИ)
Все больные должны получать метотрексат или другой БПВП, при активном РА - глюкокортикоиды
Цель лечения – ремиссия или как минимум низкая активность болезни
При высокой активности болезни требуется раннее назначение биологических генно-инженерных препаратов (блокаторы ФНО)
Длительное (многолетнее) применение поддерживающих доз сБПВП и биологических препаратов позволяет остановить деструкцию суставов

Слайд 30

ГИБП
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) –
группа лекарственных препаратов, характеризующаяся
селективным действием на определенные

механизмы
развития хронического воспаления и представляющая
собой моноклональные антитела к
иммунокомпетентным клеткам или
провоспалительным цитокинам, гибридные белковые
молекулы, ингибирующие активность цитокинов или
взаимодействие иммунокомпетентных клеток.

Слайд 31

ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ГИБП) И МЕТОТРЕКСАТ
при РА

Слайд 32

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ РА
Для биологических препаратов характерны
выраженный клинический эффект и
достоверно

доказанное торможение
деструкции суставов.
• Характерная черта биологических средств
— потенцирование эффекта в сочетании с
БПВП, в первую очередь с метотрексатом.

Слайд 33

К ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ СТОРОНАМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОТНОСЯТСЯ:
• угнетение противоинфекционного и
(потенциально) противоопухолевого иммунитета;
• риск

развития аллергических реакций
• риск индуцирования аутоиммунных синдромов,
связанный с тем, что биологические препараты по
химической структуре являются белками;
• высокая стоимость лечения

Слайд 34

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРАМИ ФНО И МЕТОТРЕКСАТОМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИ:
1. Длительное (3-6 мес.) персистирование

высокой активности болезни
2. Высокая активность РА в течение менее чем 3 месяцев при наличии признаков неблагоприятного прогноза
3. При РА, лечение которого как минимум двумя стандартными БПВП в максимально рекомендуемых дозах (метотрексат по 20-25-30 мг/нед; сульфасалазин по 2 г/сут; лефлуномид по 20 мг/сутки) было неэффективным в течение 3 месяцев
4. Наличие противопоказаний к сБПВП

Слайд 35

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА / («НЕПРИЕМЛЕМАЯ» АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ), КОТОРАЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ, КАК СОЧЕТАНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ:
•

5 и более припухших суставов
• увеличение СОЭ более 30 мм/ч
• СРБ более 20 мг/л

Слайд 36

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ РА
УСПЕШНАЯ ТЕРАПИЯ:
– снижение на 20% числа припухших суставов
–

снижение на 20% лабораторных показателей (СОЭ, СРБ)
– О хорошем эффекте того или иного препарата говорят при снижении данных параметров более чем на 50% от исходного, очень хорошем эффекте – на 70%.
НЕЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ:
• определяется, как отсутствие положительной динамики вышеперечисленных показателей через 12 недель (3 мес.) лечения.

Слайд 37

ПОД РЕМИССИЕЙ РА ПОДРАЗУМЕВАЕТСЯ:
СОХРАНЕНИЕ ПЯТИ ИЗ ШЕСТИ СЛЕДУЮЩИХ
ПРИЗНАКОВ В ТЕЧЕНИЕ НЕ

МЕНЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ:
1. утренняя скованность менее 15 мин.,
2. отсутствие болей в суставах,
3. отсутствие болей в суставах при движении,
4. отсутствие припухлости суставов,
5. СОЭ <30 мм/ч у женщин и <20 мм/ч у мужчин
(по критериям ACR); не менее 20 мм/ч для
женщин и 15 мм/ч для мужчин (по критериям EULAR)
6. значение индекса DAS28 <2,8 (по критериям EULAR)

Слайд 38

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ РА
1. Общий анализ крови
2. С-реактивный белок (СРБ)
3. Ревматоидный фактор

(РФ)
4. АЦЦП - антитела к циклическому цитруллиновому пептиду.
Особенно важно определение АЦЦП у серонегативных по РФ больных
5. Показатели функции печени (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глутамилтрансфераза), креатинина, уровня электролитов в сыворотке (натрий, калий)
6. Общий белок с протеинограммой (альбумины, α1 —, α2 —, β —, γ –глобулины - для определения активности РА)
7. Общий анализ мочи
8. Анализ кала на скрытую кровь
9. Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ
10. Проба Манту, Диаскин-тест
11. Консультация окулиста

Слайд 39

МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ РА
• В странах, где ревматологическая помощь

населению достаточно развита, к настоящему времени получены убедительные данные о значительных положительных сдвигах в плане снижения бремени заболевания для общества.
• Одним из важнейших последствий внедрения современной стратегии агрессивного лечения РА стало снижение стойкой нетрудоспособности пациентов.

Слайд 40

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РА ВЫРОСЛА НА 10 ЛЕТ
• Средний возраст смерти

для пациентов с РА в когорте пациентов за период с 1986 по 1998 год был 76,7 лет; в то время как для пациентов в период с 2002 по 2012 год, средний возраст смерти был равен 86,7 лет.
• Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с ревматоидным артритом резко возросла за последние 25 лет - в целом на 10 лет.

СЭМОМ НОРТОН, КОРОЛЕВСКИЙ КОЛЛЕДЖ В ЛОНДОНЕ • ОПУБЛИКОВАНО: 5 МАЯ 2014

Современные подходы к лечению ревматоидного артрита

Содержание

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТCOMPANY LOGO

СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РА• Ранняя инвалидизация больных РА, при отсутствии своевременно начатой

ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМПЬЕР-ОГЮСТ РЕНУАР –ХУДОЖНИК –ИМПРЕССИОНИСТ. В ПОСЛЕДНИЕ

ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМТеодор РузвельтПрезидент США 1901-1909Кристиан Бернар кардио-хирург,

ИЗВЕСТНЫЕ ЛИЦА - БОЛЬНЫЕ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

РА – ГЕТЕРОГЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗРА СЕРОПОЗИТИВНЫЙ (МО5.8)РА СЕРОНЕГАТИВНЫЙ (МО6.0)ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР, 2007)

Недифференцирован-ный артрит

ОСНОВНЫМИ ЦЕЛЯМИ ЛЕЧЕНИЯ РА ЯВЛЯЮТСЯ1. купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНадо иметь в виду, что цели лечения

РАННЯЯ ФАЗА РА ИМЕЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ • Максимальная активность процесса•

СТРАТЕГИЯ «TREAT TO TARGET» «ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ» На сегодняшний день в основе

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РАВероятность развития деструктивных изменений в суставах в первые два

МТ (25-30 мг/неделю)± ГКС (курс < 3 мес)МТ±(ЛЕФЛ или СС или

ПРИЗНАКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ РА: 1. выраженные функциональные нарушения2. внесуставные проявления3. положительный

ЭТАПЫ ОПТИМАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ «РАННЕГО» РАНачалоболезниНачало терапии БПВП не позднее3 мес. от

НПВПОсновная группа препаратов для симптоматической терапии РА, по эффективности выше анальгетиков

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫНизкие дозы ГКС (<10 мг/сут преднизолона) эффективно контролируют суставные проявления РА

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ НАЗНАЧЕНИЯ БПВПТерапия БПВП должна начинаться как можно раньше, желательно

МЕТОТРЕКСАТ ЯВЛЯЕТСЯ «ЗОЛОТЫМ» СТАНДАРТОМ ТЕРАПИИ ПРИ РА

МЕТОТРЕКСАТ ПРИ РА При этом заболевании монотерапия метотрексатом не уступает по

РОЛЬ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЯГМУ В КИ МЕТОТРЕКСАТА Наша кафедра одна из

МЕТОТРЕКСАТ. ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ РЕКОМЕНДУЕТСЯ избегать назначения ацетилсалициловой

Не все метотрексаты одинаковы! форма выпускавозможные пути введениястрана производительКАК УЛУЧШИТЬ ПЕРЕНОСИМОСТЬ

Преимущества парентерального вводимого MЕТОТРЕКСАТА6

*Исследование ТРАМПЛИН Д.Е. Каратеева, Альманах клинической медицины. 2019: 47(5);383-92Частота нежелательных реакций