Бронхиальная астма: современные стратегии достижения контроля

GINA 2015

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы
Национальные институты здоровья США,

Астма – определение

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей,

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание

Атопическая

С ранним дебютом

Тяжелая

Профессиональная

Физического усилия

Ночная

Кашлевой

Астма – ключевые положения (GINA, 2009)

Атопия является предрасполагающим фактором к развитию

Астма – ключевые положения (GINA, 2009)

Воспаление дыхательных путей обусловливает гиперреактивность,нарушения бронхиальной

Вопросы, позволяющие заподозрить БА

Приступы свистящих хрипов?
Мучительный кашель по ночам?
Свистящие хрипы или

Астма – диагностические критерии

Свистящие хрипы в легких и/или
Экспираторная одышка, особенно в

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

ПОЛИПОЗ НОСА, ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ, ПИЩЕВАЯ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕГРГИЯ

Слизистые пробки (слепки) мелких бронхов в мокроте

Кристаллы Шарко-Лейдена

Тельца Креола

Эозинофилы

Традиционный взгляд на астму

Аллерген
IgE

Бронхоспазм

Высвобождение
медиаторов

Тучная клетка

Гладкая
мускулатура
бронхов

Гистамин, лейкотриены

ГМК клетки

Эпителий

Альвеолярные
перегородки

Сокращение
гладко-мышечных
клеток

Повреждение/слущивание
эпителия

Секреция слизи, экссудация плазмы

Воспаление и отек

Бронхоспазм

Хроническая астма

Нормальный просвет бронха

Взаимоотношения генетических и средовых факторов в детерминации бронхиальной астмы

1. Клеточные и молекулярные механизмы развития аллергии и астмы

Holgate S.T.,

Аллергены и т.д.

Тучная клетка

Нейтрофил

Макрофаг

Т-лимфоцит

Слизистые "пробки"

Гиперплазия
бокаловидных
клеток

Вазодилатация

Новообразование
сосудов

Пропотевание
плазмы
Отек

Гипертрофия / гиперплазия
гладкомышечных

Клетки воспаления
Мастоциты
Эозинофилы
Th 2
Базофилы
Тромбоциты
Структурные клетки
Эпителиальные клетки
Гладкомышечные клетки
Эндотелиоиты
Фибробласты
Нервные клетки

Медиаторы
Гистамин
Лейкотриены
Простаноиды
ФАТ
Кинины
Аденозин
Эндотелин
NO
Цитокины
Хемокины
Фактор роста

Эффекты
Бонхоспазм
Отёк
Секреция слизи
БГР
Ремоделирование

3. Нейрогенный контроль: автономная регуляция тонуса дыхательных путей

Холинергическая иннервация

АХ

М3

Спазм

Адренергическая иннервация

Адреналин

НА

Rα

Rβ2

Спазм

Дилатация

НАНХ иннервация

NO

Тахикинины

NK1,

норма

Воспаление

АХ

NO

Парасимпатический нерв

Гладкомышечная клетка

АХ

NO

ОNOО-

О2-

Клетки воспаления

Спазм

Нейрональные механизмы

Стимуляторы БГР
Вирусная инфекция
Аэрополлютанты
Аэроаллергены
Профессиональные аллергены
БГР коррелирует с клиническими симптомами

Бронхиальная гиперреактивность (БГР)

Гиперплазия и гипертрофия гладких мышц бронхов
(P. Jeffery, 1998 )

Увеличение числа бокаловидных

Неоангиогенез в подслизистом слое
Эоз инфильтрация
Изменение структуры хрящей
Утолщение базальной мембраны с

Воспаление - патофизиологический фундамент астмы

ВОСПАЛЕНИЕ

Бронхиальная гиперреактивность

ИНДУКТОРЫ
Аллергены
Химические сенситизаторы
Вирусная инфекция?

Пикфлуометрия

показатели астмы
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) <80%
Увеличение ПСВ на 15-20% после использования

Кому надо проводить пикфлоуметрию?
• Всем больным бронхиальной астмой (желательно ежедневно

Для данного метода исследования существует специальный прибор – пикфлоуметр, который представляет

Интерпретация результатов пикфлоуметрии:
• ПСВ > 90% от должной величины –

Определение обратимости изменений

Диагностика астмы (Тест на обратимость)
Измерение показателя форсированного выдоха (ПСВ

Норма

Обструкция

Время

1 секунда

ОФВ1

ЖЕЛ

ЖЕЛ

ОФВ1

Объем

Кривая спирометрии

1

2

3

4

5

Здоровый человек

Астматик после применения
бронходилятатора

Астматик до применения
бронходилятатора

Note: Каждая кривая представляет

Диагностика сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам

Прик-тесты с пыльцевым и бытовым

Классификация астмы по степени тяжести

Клинические нарушения до лечения

Ночные симптомы

FEV1 /PEF

Ступень 4
Тяжелая

Классификация по тяжести
(до начала лечения)

Ступени
1. Очень легкое интер-миттирующее течение
2. Легкое

Оценка тяжести обострения БА:

Проводится по клиническим признакам
По функциональным дыхательным пробам

Тяжесть обострения БА

Тяжесть обострения БА

Основой лечения обострений является:

Многократное назначение быстро действующего ингаляционного β2- агониста

Раннее назначение

Современное оказание помощи при обострении БА подразумевает применение следующих групп лекарственных

Цель лечения бронхиальной астмы

*- исключая препараты, применяемые
профилактически перед физической нагрузкой

Подход к лечению БА у взрослых и детей старше 12 лет,

КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы
Немедикаментозные вмешательства
Лечение модифицируемых факторов риска

Препараты для лечения БА

GINA 2011;
www.ginasthma.org Updated 2011

"Завоевания" современных ингаляционных кортикостероидов

Эозинофилы

Т-лимфоциты

Тучные клетки

Макрофаги

Эпителиальные клетки

Слизеобразующие железы /клетки

Эндотелиальные клетки

Гладкомышечные клетки

↓ Секреция
↓ Количество

↓ Цитокины

↓

Эквивалентные дозы ИГКС

При впервые установленной БА на II ступени терапии (иногда и на

Перед ингаляцией:

Подготовьте небулайзер согласно Инструкции производителя

Инструкция к препарату

КАК ПРОВЕСТИ ИНГАЛЯЦИЮ ПУЛЬМИКОРТА

Инструкция к препарату

ПУЛЬМИКОРТ: СОСТАВ и ФОРМА ВЫПУСКА

«по требованию»

сальбутамол
фенотерол
тербуталин
формотерол

«поддерживающая
терапия»

сальметерол
бамбутерол

длительно действующие

сальбутамол SR (внутрь)
тербуталин (внутрь)
формотерол (внутрь)

коротко действующие

медленно-
действующие

быстро-
действующие

β2-Агонисты: классификация

Мембраностабилизирующий эффект

Стимуляция мукоцилиарного транспорта

Вазодилатация посткапиллярного русла

Стимуляция β2-адренорецепторов

Улучшение соотношения пре- и посткапиллярного

Распределение адренергических и холинергических рецепторов в бронхах

Адренергические рецепторы относительно равномерно распределены

ß2-адренорецептор

КС-рецептор

Синергизм кортикостероидов и ß2-агонистов

Комбинации ИГКС/ДДБА, зарегистрированные в России

Комбинированные препараты

Бронхолитики (вентолин, беродуал)
Муколитики (амбробене)
Кортикостероиды (пульмикорт)

Препараты для небулайзерной терапии

SMART-терапия Симбикортом®
Симбикорт для поддерживающей терапии и для купирования симптомов -
Symbicort Maintenance

Симбикорт Турбухалер® 160/4.5 мкг 60 доз
80/4.5 мкг 60 доз
Режим

Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором

SMART-терапия Симбикортом обеспечивает поддерживающую терапию

Зафирлукаст (аколат) – таблетки по 20 мг; суточная доза 1 таблетка

Возможности:
уменьшение выраженности симптомов и снижение потребности в КДБА
улучшение качества жизни
отличный профиль

Омализумаб (КСОЛАР)
Доза составляет от 75 до 375 мг 1 раз в

В клинических исследованиях продемонстрировал:
снижение выраженности симптомов
снижение частоты обострений
возможность значительного снижения доз

Теофиллины: роль в лечении БА

в малых дозах обладают небольшим противовоспалительным действием
используются

Метилксантины (теофиллины)

Короткого действия:
Эуфиллин
Длительного действия (12 час):
Теотард, тэопек, эуфилонг

Эффективны при легком персистирующем течении БА и при постнагрузочном бронхоспазме
Противовоспалительный эффект

используются ипратропиум бромид и окситропиум бромид для купирования симптомов, связанных с